ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien dengan Fraktur Femur

Di Ruang Shofa RS Muhammadiyah Lamongan
 Oleh :

Niswatin Hasanah
NIM : 2002031805

Praktik Profesi NERS

PRODI S1 KEPERAWATAN
Universitas Muhammadiyah Lamongan
Tahun 2020
PRAKTIK PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tanggal : 18 Agustus 2020 Jam : 09.30

Tanggal MRS : 18 Agustus 2020 No. MRS :74.70.05
Ruang / Kelas : Shofa 16.6/III Diagnosa masuk : Fr Femur

Nama : tn. Nursan Jenis Kelamin : L

yat Sakit dan Kesehatan Identitas

Umur : 47 tahun Status Perkawinan : kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJSTK
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku / Bangsa : Jawa/indonesia

Keluhan utama : cemas

 Riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan cemas dan khawatir akan dilakukan
operasi pelepasan plat, klien mengalami sulit tidur karena bingung. Klien juga
mengeluh nyeri pada paha sebelah kiri, nyeri skala 4. Klien direncanakan lepas
plat tgl 19/08/2020.
Riwayat penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan kecelakaan di kapal 1
tahun yang lalu, operasi tanggal 15/07/2019. HT disangkal.
DM disangkal
Penyakit yang pernah diderita keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit DM, hipertensi dalam keluarganya,dan tidak ada yang pernah sakit
seperti ini.
Riwayat alergi : Ya Tidak
Jelaskan :
Kondisi Umum

Kesadaran : composmentis GCS : 456

Tanda vital :
TD : 131/89 Nadi : 75 Suhu : 36 RR : 20x/menit

Head to Toe Assessment.

Pernafasasn Fisik

1. Kepala
Bentuk (Normal), Laserasi/ jejas ( tidak ada ), Warna rambut (hitam),
Keadaan rambut & kulit kepala (bersih)
2. Mata
Palpebra oedem (tidak /tidak ), Sklera icteric (tidak ), Conjunctiva anemis
(tidak), Refleks thd cahaya ( normal ), Pupil (isocoor)
3. Hidung
Bentuk (normal), Benda asing (tidak ada ), laserasi/ jejas ( tidak ada ),
epitaksis ( tidak), nyeri tekan (tidak), pernafasan cuping hidung (tidak),
terpasang oksigen ( tidak)
4. Telinga
Bentuk aurikel (normal), laserasi/ jejas (tidak ada), keadaan (bersih), nyeri
tekan (tidak), membran timpani (warna :putih utuh)
5. Mulut & Faring
 Keadaan mulut (bersih), Bibir (lembab), lidah (tidak kotor), terpasang
oropharingeal tube (tdk), terpasang endotracheal tube (tdk), produksi sekret
(tidak ada)
6. Leher
- Trakhea: (tidak ada pergeseran)
- Kelenjar tiroid: (tidak ada pembesaran)
- Distensi vena jugularis : (tidak ada)
- Terpasang tracheostomi kanul tdk
Pernafasasn Fisik

7. Thoraks
- Inspeksi :(Bentuk dada: normal), Bentuk payudara (simetris), Benjolan
pada payudara (tidak ada), Retraksi intercostae (tidak ada), retraksi
suprasternal ( tidak ada ), pergerakan dinding dada kiri dan kanan
(simetris)
- Palpasi Dinding thoraks : Krepitasi (tidak), Nyeri tekan ( tidak ), Emfisema
subcutis ( tidak )
- Nyeri dada ( tidak )
Paru
- Bunyi nafas normal : (Vesikuler)
- Perkusi Paru : normal
- Resonen local (normal)

- Auskultasi Paru : Ronkhi Wheezing Rales

Jantung
- Ictus cordis teraba pada Ics 4-5.
- Suara jantung I dan II (tunggal), Murmur ( tidak ), Irama (teratur).
- Perkusi : tidak ada pembesaran jantung (batas normal).
- HR : 71 x/menit.
8. Abdomen
- Bentuk abdomen (flat), Bayangan pembuluh darah vena di kulit
abdomen ( tidak ada).
- Peristaltik usus ( normal ), frekuensi 18 x/menit.
- Benjolan/massa pada abdomen (tidak ada ), turgor kulit (baik).
- Pembesaran hepar ( tidak ada), Pembesaran lien ( tidak ada )
- Nyeri tekan abdomen
 9. Ekstremitas
- Ekstremitas : Terpasang infus ( ya ) pada tangan kanan surflo 20 , Plebitis
( tidak), Restrain ( tidak ), Akral teraba (hangat/kering), Sianosis ( tidak )
- Kuku : CRT (<2dtk), SpO2 99-100%
- Tulang (simetris/tdk), ROM (terbatas), Koordinasi gerak (tidak terkontrol),
kejang ( tidak )
Pernafasasn Fisik

- Refleks : normal , Babinsky ( tidak ada ), Parese (tidak ada ), Hemiparese

(tidak ada), Paraplegi ( tidak ada ), Tetraplegi ( tidak ada )
- Fraktur ( iya ), Lokasi femur Dislokasi ( tidak ), Lokasi .kaki kiri
- Edema Kekuatan otot 5 5

10. Pelvis dan Genetalia

- Urunaria
Terpasang kateter urin (tidak), Produksi urin 80 cc/jam, Urine tampung
500 cc / 7 jam, Warna urine (kuning), kejernihan (jernih), tidak ada darah.

- Nyeri tekan simfisis pubis (tidak ada), Distensi vesika urinaria

(tidak ada )
- Keluhan saat berkemih : tidak ada
- Genetalia
Tidak terkaji

1. Makan
Pola Kegiatan

- Frekuensi : 3 x/hr
- Jenis :nasi
- Diit : TKTP
- Alergi : tidak ada
Minum
- Frekuensi : 8x/hr
ari-hari (D. OREM)

- Jenis : air putih, susu, teh

- Diit : TKTP
- Alergi : tidak ada
 Masalah : tidak ada
2. Eliminasi Urine
- Frekuensi : 2x dalam 7 jam
- Warna : kuning
- Volume : 500cc/7 jam
Eliminasi Bowel
- Frekuensi : 1x
- Warna : kuning
- Konsistensi :lunak
Masalah : tidak ada
3. Kebersihan Diri
- Mandi : 1 x/hari , Mandiri (tdk)
- Keramas : selama di RS tidak pernah keramas Mandiri (tdk)
- Sikat gigi : 1 x/hari, Mandiri (tdk)
- Potong kuku : selama di RS tidak pernah potong kuku Mandiri (tdk)
- Ganti pakaian : 1 x/hari, Mandiri (tdk)
Masalah : tidak ada
4. Istirahat & Aktivitas
- Tidur malam : 7 jam/hari
Jam 21.00 sampai 04.00
- Tidur siang : 1 jam/hari
Jam 13.00 sampai 14.00
- Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
- Aktifitas
Jenis aktifitas : bekerja disawah
Masalah : tidak ada
5. Kebiasaan Buruk
Merokok ( tidak ), Jumlah konsumsi ( ) Sejak kapan ( )
Alkohol ( tidak ), Jumlah konsumsi ( ) Sejak kapan ( )
Jamu ( tidak ), Jenis ( ) Jumlah konsumsi ( )
6. Psikososial-Spiritual
- Orang yang paling dekat : istri
- Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
- Kegiatan ibadah : rajin beribadah
- Konsep diri :
 Masalah :

Laboratorium tanggal 18 agustus 2020

Lekosit 8,2 (4.0-11.0)
Neutropil 83,6 (49,0-67,0)
Limposit 9,9 (25,0-33,0)
Monosit 5,3 (3,0-7,0)
Pemeriksaan Penunjang

Eosinopril 0,7 (1,0-2,0)

Basofil 0,5 (0,0-1,0)
Eritrosit 5,03 (3,80-5,30)
Hemoglobin 13,3 (14,0-18,0)
Hematokrit 40,7 ( 40-54)
MCV 80,90 (87,00-100)
MCH 26,40 (28,00-36,00)
MCHC 32,70 (31,00-37,00)
RDW 12 (10-16,5)
Trombosit 226 (150-450)
MPV 5 (5-10)
Laju endap darah 1 16 (0-1)
Laju endap darah 2 26 (1-7)
Gula darah acak 94
Metode I non reaktif (non reaktif)
Hbs Ag negatif (negatif)
PT 13,00 ( 10,3-16,3)
APTT 30,30 (24,2-38,2)

Radiologi
 Thorax PA tanggal 18 agustus 2020

Bacaan tidak ada kelainan

 Femur tgl 10 agustus 2020

Terapi Kandungan Dosis Rute Fungsi

Infus RL/D5 2/1
Inj. Ceftriaxone Antibiotik 2x1 gram IV Profilaksis
Terapi

Inj. ketorolac Analgetik 3x30mg IV Meredakan nyeri

Lamongan, 18 Agustus 2020

 Mahasiswa

( Niswatin Hasanah )

ANALISA DATA

Tgl Data ( Subyektif, Obyektif ) Etiologi Problem

18/08/2 S : Klien mengatakan cemas akan Krisis situasional Ansietas
0 penyakitnya dan khawatir akan
dioperasi
O:
- Klien terlihat kebingungan
- TD 136/76
- Nadi 87
- Klien terlihat tegang dan
gelisah
Kurang konsentrasi

S : Klien mengatakan nyeri paha Cedera fisik Nyeri akut

sebelah kiri sejak 1 hari yang lalu,
 nyeri seperti ditekan dan bertambah
bila kaki digerakkan
O:
- terdapat luka pada paha
sebelah kiri
- nyeri skala 4
- TD 136/76
- Nadi 87
- Sulit tidur

S : Klien mengatakan sulit Kerusakan struktur Gangguan mobilitas

menggerakkan kaki dan sulit tulang fisik
berpindah
O:
- Klien kesakitan bila kakinya
digerakkan
- Klien terbatas pergerakannya
- Klien terlihat lemah
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

19/08/2 1 Ansietas (D.008) b/d krisis situasional
0 2 Nyeri akut (D.0077) b/d cedera fisik
3 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b/d kerusakan struktur tulang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi - verbalisasi kebingungan Reduksi Ansietas
dengan krisis situasional keperawatan selama 1x24 jam menurun Observasi
diharapkan tingkat ansietas - verbalisasi khawatir akibat  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
menurun. kondisi yang dihadapi (mis. Kondisi,waktu,stresor)
menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
- perilaku gelisah menurun keputusan
- perilaku tegang menurun  Monitor tanda anxietas (verbal dan non
- keluhan pusing menurun verbal)
- anoreksia menurun Terapeutik
- tremor menurun  Ciptakan suasana terapeutik untuk
- pucat menurun menumbuhkan kepercayaan
- konsentrasi membaik  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
- pola tidur membaik jika memungkinkan
- Frekwensi pernafasan  Pahami situasi yang membuat ansietas
membaik
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Frekwensi nadi, tekanan
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
darah membaik
meyakinkan
- orientasi membaik
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika
perlu
Terapi Relaxasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejalal
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
  Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis,
relaksasi yang tersedia (mis. Musik, meditasi,
napas dalam)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
 Demontrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Keluhan nyeri menurun
dengan agen pencedera keperawatan selam 1x24 jam - Meringis menurun
- Ketegangan otot menurun
fisik(trauma) diharapkan tingkat nyeri
- Kesulitan tidur menurun
menurun - Kemampuan menuntaskan - Identifikasi respons nyeri non verbal
aktivitas meningkat
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
EDUKASI
OBSERVASI
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
TERAPEUTIK
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (missal TENS,
hypnosis,terapi music)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara cepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

KOLABORASI
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi

Gangguan Setelah - Pergerakan OBSERVASI
mobilitas dilakukan ekstremitas - Identifikasi adanya nyeri atau
meningkat keluhan fisik lainnya
fisik asuhan
- Kekuatan otot - Identifikasi toleransi fisik
berhubungan keperawatan meningkat melakukan ambulasi
dengan selama 2x24 - ROM meningkat - Identifikasi toleransi fisik
- Gerakan terbatas malakukan pergerakan
kerusakan jam
menurun - Monitor kondisi umum saat
integeritas diharapkan - Nyeri menurun melakukan mobilisasi
struktur mobilitas - Kecemasan - Monitor frekwensi jantung dan
menurun tekanan darah sebelum memulai
tulang fisik
- Kelemahan fisik mobilisasi
meningkat menurun
TERAPEUTIK
- Fasilitasi aktivitas mobilsasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik,jika perlu
- libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

EDUKASI
- Jelaskan tujuan mobilisasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
 IMPLEMENTASI

Tgl Jam Implementasi Respon Pasien

18/08/2 18.00 - Mengobservasi TTV - TD 136/76
0 - Mengidentifikasi tingkat ansietas - t/n 36.5/87
- Memonitor tanda ansietas - RR 20x/menit
- Klien tampak khawatir
dengan penyakitnya dan
operasi yang dilakukan
besok
18.10 - Melakukan terapi relaksasi - Klien mengatakan
ketegangan menurun
18.15 - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekwensi, paha kiri, nyeri bila
kualitas, intensitas nyeri digerakkan, nyeri
menganggu aktivitas
- Mengkaji skala nyeri - Klien mengatakan nyeri
skala 4
- Menjelaskan penyebab dan pemicu - Klien mengerti bahwa
nyeri nyerinya karena ada
tulang yang patah
18.25 - Mengidentifikasi toleransi fisik - Klien mengatakan kaki
melakukan ambulasi susah digerakkan

- Memonitor frekuensi jantung dan - TD 136/76

tekanan darah sebelum memulai
ambulasi - Nadi 87

- Memonitor kondisi umum - Keadaan umum klien

cukup

08.10 - Memonitor tanda ansietas - Klien cemas akan

19/08/2 dioperasi
0 - Melatih teknik relaksasi - Klien melakukan nafas
 dalam
08.15 - Mengobservasi TTV - TD 116/70
- Nadi 88
- RR 18x/menit
- Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri
kaki skala 4
- Kolaborasi pemberian analgesik - Melakukan injeksi
ketorolac 1 amp/IV
- Memonitor efektifitas analgetik - Klien mengatakan nyeri
berkurang
08.2 - Memonitor kondisi umum selama - Klien mengatakan masih
5 melakukan ambulasi nyeri

- Memonitor tanda ansietas - Klien mengatakan sudah

08.3 tidak khawatir karena
20/08/2 0 sudah operasi
0
- Melatih teknik relaksasi - Klien melakukan nafas
dalam
- Mengobservasi TTV - TD 107/66
- Nadi 87
08.3 - RR 20x/menit
5 - Mengkaji skala nyeri - Klien mengatakan nyeri
skala 4
- Kolaborasi pemberian analgetik - Melakukan injeksi
ketorolac 1 amp/IV
- Memonitor efek samping analgetik - Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Klien mengatakan masih
keluhan fisik nyeri dan takut
menggerakkan kakinya
09.0 - Anjurkan melakukan ambulasi dini - Klien latihan duduk
0 dengan bantuan
- Mengajarkan ambulasi sederhana - Klien duduk dengan
sandaran
 EVALUASI

Tgl Jam No Dx SOAP

18/08/20 18.4 1 S : klien mengatakan khawatir dan cemas akan dioperasi besok
5 O : Ku cukup
TD 136/76
Nadi 87
Terpasang infus tangan kanan surflo no 20
A : ansietas belum teratasi
P : diharapkan dalam waktu 1x24 jam tingkat ansietas menurun

18/08/2 2 S : Klien mengatakan nyeri paha kiri, nyeri skala 4

0 19.0 O : Ku cukup
0 TD 136/76 nadi 87
Nyeri skala 4
Wajah meringis
A : nyeri akut belum teratasi
P : diharapkan dalam waktu 2x24 jam tingkat nyeri menurun

3 S : klien mengatakan kaki sulit digerakkan karena nyeri

18/08/20 O : Ku cukup
19.1 TD 136/76
0 Nadi 87
Klien terbatas gerakannya
A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : diharapkan dalam waktu 2x24 jam mobilitas fisik meningkat

1 S : klien mengatakan cemas akan operasi tapi sedikit agak tenang

19/08/20 O : Ku cukup
TD 116/70
09.0 Nadi 88
0 A : ansietas teratasi sebagian
P : diharapkan dalam waktu 1x24 jam tingkat ansietas menurun
 2 S : Klien mengatakan nyeri paha kiri, nyeri skala 4
19/08/20 O : Ku cukup
TD 116/70
Nadi 88
09.0 Nyeri skala 4
0 A : nyeri akut belum teratasi
P : diharapkan dalam waktu 1x24 jam tingkat nyeri menurun

3 S : Klien mengatakan kaki masih sulit digerakkan

19/08/20 O : Ku cukup
TD 116/70
Nadi 88
Pergerakan kaki cukup menurun
09.1 A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi
0 P : diharapkan dalam waktu 2x24 jam mobilitas fisik meningkat

1 S : klien mengatakan sudah tidak khawatir dan tidak bingung

20/08/2 karena sudah operasi
0 O : Ku cukup
TD 107/66
Nadi 87
A : ansietas teratasi
09.0 P : intervensi dihentikan
0
2 S : Klien mengatakan nyeri paha berkurang setelah dioperasi,
nyeri skala 4
20/08/2 O : Ku cukup
0 TD 107/66
Nadi 87
Nyeri skala 2
A : nyeri akut teratasi sebagian
09.1 P : diharapkan dalam waktu 1x24 jam tingkat nyeri menurun
0 3
S : klien mengatakan kaki bisa digerakkan sedikit, bisa miring
kanan dan kiri, klien juga sudah bisa duduk dengan sandaran
20/08/2
0 O : Ku cukup
TD 107/66
Nadi 87
Pergerakan ekstrimitas meningkat
09.1 Klien mobilisasi duduk
5 A : Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Diharapkan dalam waktu 1x24 jam mobilitas fisik meningkat