BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI

Pada hari ini,……………….. Tanggal ………………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah
ini. Menyatakan siap menjaga, memakai, dan merawat seluruh Alat Pelindung Diri yang telah
dipinjamkan oleh perusahaan kepada kami demi mencegah terjadinya kecelakaan kerja, apabila
dikemudian hari Alat Pelindung Diri tersebut hilang kami siap menerima sanksi.
Alat Pelindung Diri yang kami terima, antara lain :

No. Nama Bagian Item APD Jumlah Satuan TTD

Barang tersebut kami terima dalam keadaan baik dan layak pakai. Demikian Surat
Pernyataan kesanggupan ini kami buat sebenar-benarnya, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bondowoso,………………………………….
Dibuat oleh,
NB : Penukaran APD baru
digudang wajib membawa APD
lama yang telah rusak atau tidak Staff K3
 layak pakai.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI

Pada hari ini,……………….. Tanggal ………………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah
ini. Menyatakan siap menjaga, memakai, dan merawat seluruh Alat Pelindung Diri yang telah
dipinjamkan oleh perusahaan kepada kami demi mencegah terjadinya kecelakaan kerja, apabila
dikemudian hari Alat Pelindung Diri tersebut hilang kami siap menerima sanksi.
Alat Pelindung Diri yang kami terima, antara lain :

No. Nama Bagian Item APD Jumlah Satuan TTD

Barang tersebut kami terima dalam keadaan baik dan layak pakai. Demikian Surat
Pernyataan kesanggupan ini kami buat sebenar-benarnya, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bondowoso,………………………………….
Dibuat oleh,
NB : Penukaran APD baru
digudang wajib membawa APD
lama yang telah rusak atau tidak
layak pakai. Staff K3