TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

26-07-2020 6212074101000001 novita 01-01-2020

28-07-2020 6212024107920009 mila vaula 07-01-2020
05-08-2020 6212071111790001 ARDINATA 11-11-1979
06-08-2020 6212074911700001 DIAN 09-11-1970
11-08-2020 6212072702490001 DARLAN.K 27-02-1949
10-08-2020 621207020763000 ATAK SUKAR 02-07-2020
11-08-2020 6212075706800002 JULI 17-06-2020
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

olung muro SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

olung hmuro SLTP PELAJAR
OLUNG MURO SD/SLTP PETANI
OLUNG MURO SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
OLUNG MURO SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
OLUNG MURO SD/SLTP PETANI
OLUNG MURO SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK GARAM
FISIK GULA BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

ya TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK ya 110

TIDAK TIDAK TIDAK 95
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 210
TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK 80
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 80
67.00
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

90 150 65.00 89
60 153.00 55.00 87
80 157.00 60.00 89
100 157.00 57.00 89
100 154.00 70.00 87
50 155.00 66.00 90
70 141.00 46.00 85
147.00 50.10 87
97 GASTRITIS
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

gastritis
GASTRITIS
GASTRITIS
HT
HT HIPERTENSI
GASTRITIS
REMATOID ARTITIS
REMATOID ARTRITIS GASTRITIS
Diberikan Obat
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI