BIODATA PESERTA

PENGUATAN PENDIDIKAN KARAKTER MELALUI KEPRAMUKAAN

KABUPATEN/KOTA : ............................................
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

Di isi dengan huruf KAPITAL

1. Nama Lengkap : ............................................................................

2. NISN : ............................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
4. Agama : ............................................................................
5. Asal Sekolah : ............................................................................
6. Alamat Sekolah : Jalan ...................................................................
Kab./Kota : ............................................................................

Provinsi : ............................................................................
7. Email Sekolah : ............................................................................
8. Nomor Telpon Sekolah : ............................................................................
9. Organisasi yang diikuti : Pramuka/Paskibraka/PMR/Seni Media*
10. Orang Tua
a. Nama ayah : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
b. Nama ibu : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
11. Alamat Rumah : Jalan ...................................................................
............................................................................
Kab./Kota : ............................................................................
Provinsi : ............................................................................
12. Nomor Telpon Rumah : ............................................................................
13. Nomor Ponsel Siswa : ............................................................................
14. Email Siswa : ............................................................................

Pas foto berwarna

3x4
 *Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai No. 47 Palembang 30129
 (0711) - 311089 – 357897 Faxmile (0711) 357897
Email : disdik_ss@yahoo.com Website : www.disdiksumsel.net

SURAT PERNYATAAN

Sehubung dengan pelaksanaan Kegiatan Penguatan Pendidikan Karakter bagi Siswa

SMA melalui Kepramukaan Tingkat Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2019 yang
bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : ..............................................................................

NISN : ..............................................................................

Asal Sekolah : ..............................................................................

Kabupaten/Kota : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan tersebut diatas secara aktif

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

...................................., 2019
Yang membuat pernyataan

(..........................................)
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Gunawan
Umur : 45 tahun
Agama : Islam                               
Pekerjaan : Polisi
Alamat                                : Talang Gunung
         
Orang tua dari anak:

Nama                        : Mellya Ginta

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir  : Sabang, 19 Mei 2003
Umur : 16 tahun
Agama                                : Islam
Alamat        : Talang Gunung

             
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana yang
tercantum diatas mengikuti kegiatan Penguatan Pendidikan Karakter .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dijadikan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, September 2019

Orang Tua/Wali

(...........................................)