WOC

PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL

Disusun oleh:

IDA KUSUMAWATI

071201029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2020
 WOC PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL
TRIMESTER I
Kesiapan meningkatkan
Ansietas Ketidakefektifan koping proses kehamilan-
Fertilisasi Zigot Morula Blastula, Trofoblas, Desidua (Nidasi) melahirkan

Plasentasi Kurang Pengetahuan Koping individu tidak efektif

Embriogenesis Krisis situasi Krisis motivasi sangat antusias dengan

Organogenesis (Janin) kehamilan

Perubahan Fisiologis Perubahan pada ibu hamil Perubahan Psikologis

Sist. Reproduksi Sist. Kardiovaskuler Sist. Urinaria Sist. Gastrointestinal Sist. Integumen

Hormon

Estrogen & progesteron Pe sirkulasi darah Uterus membesar Estrogen Progesteron Estrogen

Hipertropi otot uteru Pe volume darah (20-30%) Tek. Pd vesika urinaria Pe tonus otot GI asam lambung Hiperpigmentasi

Pembesaran uterus Hemodelusi Pe frekuensi BAK Peristaltik Mual, muntah, anoreksia Areola mamae Striae Gravidarum Melasma

Perubahan bentuk
Dan postur tubuh Anemia relatif Hambatan Disfungsi Ketidakseim Resiko
eliminasi urin mortilitas bangan Ketidakseimban Gangguan
gastrointestinal nutrisi gan elektrolit citra tubuh
Risiko Jatuh Hb dan O2 kurang dari
kebutuhan
Risiko
Mendesak digfragma Resiko tubuh
Konstipasi Definisi: Kehamilan merupakan proses fisiologi yang
ketidakefektifan
memberikan perubahan pada ibu maupun lingkungannya.
Ketidakef Hambatan perfusi jaringan Dengan adanya kehamilan maka seluruh system genetalia
ektifan rasa perifer wanita mengalami perubahan yang mendasar untuk
pola nafas nyaman mendukung perkembangan dan pertumbuhan janin dalam
rahim Selama proses kehamilan berlangsung (Hutahean.2013).
 WOC PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL
TRIMESTER II

Kesiapan meningkatkan rasa nyaman

Perubahan pada ibu hamil

Mulai nyaman dengan keadaan

Berfokus pd kehamilan,kelahiran dan peran baru

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologi menerima kehamilannya

Sist. Reproduksi Sist. Urinaria Sist. Kardiovaskuler Sist. Respirasi Payudara Sist. Muskuloskeletal
Peningkatan
Janin berkembang Penekanan vesika urinaria Pe produksi Pe estrogen Desakan uterus Estrogen Pe massa abdomen
berat badan
hormon steroid menstimulasi ke diafragma
oleh plasenta dan adrenal Perubahan jaringan Penekanan syaraf lumbal Aktivitas
korteks adrenal Rongga dada sempit mamae otot utk
Uterus membesar Pe frekuensi BAK Merangsang reseptor nyeri perifer menopang
BB
Pe vaskularisasi Sekresi Aldosteron Komplien paru terbatas Suplai darah Beban
Servik dan vagina Hambatan Impuls nyeri ke otak menarik
Peningkatan
kedepan
eliminasi urin Retensi air & Na Ventilasi Payudara penggunaan
energi
membesar Nyeri Tulang
Pe sensitifitas Vol. Darah Pernapasan
dan tegang belakang
Akut Energi
tertarik
Pe rangsangan seksualitas Hemodelusi Pe tekanan drh Napas pendek & dangkal
Keletihan
Nyeri Akut
Anemia relatif Perubahan preload &afterload Upaya ibu
Ketidakefektifan menyeimb
Lordosis Intoleransi
Hb & O2 Hipertensi ventrikel Pola Nafas angkan Aktivitas
posisi
Pusing Risiko decompensasi cordis Gangguan citra tubuh
 WOC PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL
Keletihan Penurunan curah jantung
TRIMESTER III
Gangguan citra
Resiko ketidakefektifan proses kehamilan - melahirkan
Perubahan pada ibu hamil tubuh

Ketidakmampuan mengakses pelkes.

Tidak bisa

Kurang pengetahuan Ansietas menerima keadaan

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis Krisis situasi BB naik setaip bln

Sist. Reproduksi Sist Pencernaan Sist. Respirasi Sist. Muskulo BB Sist. Kardiovaskuler Payudara Sist. Endokrin

Janin Progesteron Desakan uterus massa abdomen Aktifitas otot produksi hormon esterogen Tiroksin, hormon Pe hormon
berkembang ke diagfragma untuk menopang BB steroid oleh plasenta menstimulasi korteks adrenal tyroid
Asam lambung Beban menarik dan korteks adrenal adrenal
Uterus membesar Rongga dada sempit kedepan Penggunaan energi esterogen BMR Pe penggunaan
Mual/muntah sekresi aldosteron energi
vasikularisasi Komplien paru terbatas Tulang belakang energi Perubahan jar. mamae suhu
servik dan Penekanan Tertarik Retensi Air dan Na Tremor halus/kram
Ketidakseimbanga
otot Hipertermia
n nutrisi: kurang
vagina Ventilasi syaraf lumbal suplai darah
dari kebutuhan Keletihan
Upaya ibu volume darah
tubuh Risiko
Sensitifitas Pernafasan Merangsang menyeimbangkan Payudara membesar&tegang
Jatuh
reseptor posisi tubuh Hemodelusi TD
Intoleransi Nyeri Akut
Peningkatan Nafas pendek nyeri perifer
aktivitas
rangsangan dan dangkal Anemia Relatif Perubahan Preload dan afterload
seksualitas implus nyeri Lordosis
ke otak Hb dan O2 Hipertensi ventrikel
Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan Penurunan
Pusing Resiko dekompensasi cordis
Nyeri Akut citra tubuh Resiko Jatuh curah Jantung
Nanda:Risiko Konstipasi. (Domain 3. Eliminiasi dan Nanda: Resiko ketidakseimbangan elektrolit Nanda: Keletihan. (Domain 4. Aktivitas dan Istirahat. Kelas 3.
pertukaran. Kelas 2. Fungsi gastrointestinal. 00011. Hal 195.) (Domain2. Nutrisi. Kelas 5. Hidrasi. 00028. Hal Keseimbangan Energi. 00093. Hal 224) Definisi: keletihan terus-
Definisi: penurunan frekuensi normal defekasi yang disertai 182.) Definisi: rentan mengalami penurunan volume menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental pada
kesulitan atau pengeluara feses tidak tuntas dan/atau feses cairan intravaskuler, interstisial, dan intraselular, tingkay yang lazim.
yang keras, kering, dan banyak. yang dapat mengganggu kesehatan .
NOC: Tingkat Kelelahan (0007)
NOC: Eliminasi Usus (0501) NOC: Keseimbangan Ciran (0601)
000701 kelelahan
- 050101 pola eliminasi - (060122) Denyut nadi radial 000702 kelesuan
- 050103 warna feses - (060107)Keseimbangan intake dan output 000706 gangguan konsentrasi
- 050104 jumlah feses untuk diet dalam 24 jam 000714 tingkat stress
- 050105 feses lembut dan berbentuk - (060109) Berat badan stabil 000715 kegiatan sehari-hari (ADL).
- 050112 kemudahan BAB - (060116) Turgor kulit 000718 peforma gaya hidup - 000719 kualitas istirahat
- 050108 darah dalam feses - (060118) Serum elektrolit 000720 kualitas tidur
- 050110 konstipasi - (060115) Kehausan 000723 hematokrit
- 050128 nyeri pada saat BAB - (060123) Kram otot
NIC: Manajemen Energi (0180)
NIC: Managemen Konstipasi/impaksi (0450) NIC: Monitor Cairan (4130)
kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan dengan konteks usia dan perkembangan
- monitor tanda dan gejala konstipasi -
perbaiki deficit status fisiologis (misalnya, kemoterapi yang
- monitor tanda dan gejala impaksi cairan serta kebiasaan eliminasi
menyebabkan anemia) sebagai prioritas utama
- monitor (hasil produksi) pergerakan usus (feses), - Monitor berat badan
pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
meliputi frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan - Monitor asupan dan pengeluaran
farmakologis maupun non farmakologis, dengan tepat
warna dengan cara yang tepat - Monitor tanda dan gejala asites monitor intake/cairan nutrisi untuk mengetahui sumber energi
- identifikasi faktor-faktor (misalnya, pengobatan, - Monitor membrane mukosa, turgor kulit, yang adekuat
tirah baring, dan diet) yang menyebabkan atau dan respon haus monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
berkontribusi pada terjadinya konstipasi
- dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
- instruksikan pasien/ keluarga untuk mencatat, warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi dari feses
- konsultasikan dengan dokter mengenai
penurunan/peningkatan freskuensi bising usus
Nanda: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis. (Domain 12. Kenyamanan. Kelas 1.
Kenyamanan fisik. 00132. Hal 445. Nanda-I 2018-2020).
Definisi: pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan
intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya daoat
diantisipasi atau di prediksi dan dengan durasi kurang dari
3 bulan.
NOC: Kontrol nyeri (1605)
- 160502 mengenali kapan nyeri terjadi
- 160501 menggambarkan faktor penyebab
- 160503 menggunakan tindakan pencegahan
- 160504 menggunakan tindakan pengurangan (nyeri)
tanpa analgesic
- 160505 menggunakan analgesic yang direkomendasikan
- 160513 melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
pada professional kesehatan
- 160509 mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
NIC: Managemen Nyeri (1400)
- lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya dan faktor pencetus
- observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
-evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu yang meliputi
riwayat nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri
yang menyebabkan
disability/ketidakmampuan/kecacatan, dengan tepat
- ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri
-kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan meimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non farmakologi sesuai
kebutuhan.
Nanda: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet
kurang. (Domain 2 Nutrisi. Kelas 1. Makan. 00002.
Hal 153. Nanda-I 2018-2020). Definisi: asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenui kebutuhan metabolic.
NOC: Status Nutrisi: Asupan Nutrisi (1009)
- 100901 asupan kalori
- 100904 asupan karbohidrat
- 100908 asupan kalsium
- 100911 asupan natrium
- 100906 asupan mineral
NIC: Managemen nutrisi (1100)
- tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan gizi
- identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
- tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi
pasien
- tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
- anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan perkembangan atau usia
(misalnya peningkatan kalsium, protein, cairan dan
kalori untuk wanita menyusui, peningkatan asupan
serat untuk mencegah konstipasi pada orang dewasa
yang lebih tua)
- monitor kalori dan asupan makanan
- anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake
makanan ( misalnya, buku harian makanan) - berikan
arahan, bila diperlukan
Ketidakefektifan pola nafas (domain 4, kelas 4, kode 00032)
NOC: status pernafasan (0415)
- 041501 frekuensi pernafasan
- 041502 irama pernafasan
- 041503 kedalaman irama
- 041504 suara auskultasi nafas
- 041508 saturasi oksigen
NIC: Monitor Pernafasan (3350)
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
bernafas
- Monitor suara nafas tambahan
- Catat pergerakan dada, penggunaan otot bantu nafas,
dan catat ketidaksimetrisan
- Monitor pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor sekresi pernafasan pasien
- Monitor keluhan sesak nafas pasien
- Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
Intoleransi aktvitas (domain 4, kelas 4, kode 00092)
NOC: Toleransi Aktivitas (0005)
- 000501 saturasi oksigen ketika beraktivitas
- 000502 frekuensi nadi ketika beraktivitas
- 000503 frekuensi nafas ketika beraktivitas
- 000518 kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup
harian
NIC: Peningkatan mekanika tubuh (0104)
- Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan
postur tubuh yang benar
- Edukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang
benar untuk mencegah kelelahan, ketegangan atau
injuring
- Gunakan prinsip mekanika tubuh ketika menangani
pasien dan memindahkan peralatan
- Bantu untuk menghindari tidur dengan posisi telungkuk
Penurunan curah jantung (domain 4
aktivias/istirahat, kelas 4 respon
kardiovaskuler/pulmonal).
NOC: keefektifan pompa jantung (0400)
- 040001 tekanan darah sistol
- 040019 tekanan darah diastole
- 040006 denyut nadi perifer
- 040011 suara jantung abnormal
NIC: perawatan jantung (4040)
- Monitor TTV secara rutin
- Catat tanda dan gejala penurunan
jantung
- Evaluasi perubahan tekanan darah
Resiko Jatuh (Domain 11.
Keamanan/perlindungan, kelas 2. Cedera fisik.
00155)
NOC: kontrol resiko (1902)
- 190220 mengidentifikasi fktor resiko
- 190220 mengenali faktor resiko
individu
- 190220 memonitor faktor resiko
individu
- 190220 mengidentifikasi faktor
lingkungan
NIC: manajemen lingkungan (6480)
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien
- Indentifikasi kebutuhan keselamatan
pasien berdasarkan fungsi
- Singkirkan benda-benda berbahaya di
lingkungan
- Letakkan benda yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien
- Sediakan perangkat adaptif
Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertemia berhubungan dengan penyakit. (Domain 11.
gaya hidup kurang gerak. (Domain 4. Aktivitas/istirahat. Kelas 4. Keamanan/perlindungan. Kelas 6. Termoregulasi. 00007. Hal
Respons kardiovaskuler/pulmonal. 00204. Hal 236. Nanda-I 2018- 434. Nanda-I 2018-2020).
2020). NOC: Termoregulasi (0800)
- 080001 peningkatan suhu kulit
NOC: Perfusi Jaringan: Perifer (0407) - 080019 hipertermia
- 040715 Pengisian Kapiler Jari - 080003 sakit kepala
- 040716 pengisian kapiler jari kaki. -080015 melaporkan kenyamanan suhu
- 040710 suhu kulit ujung kaki dan tangan - 080010 berkeringan saat panas
- 040730 kekuatan denyut nadi karotis (kanan) NIC: Perawatan Demam (3740)
- 040731 kekuatan denyut nadi karotis (kiri) - pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
- 040727 tekanan darah sistolik - monitor warna kulit dan suhu
NIC: Perawatan sirkulasi: insufiensi arteri (4062) - beri obat atau cairan IV (misalnya, antipiretik, agen anti bakteri,
-Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau penilaian yang dan agen anti mengigil)
komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi - berikan oksigen yang sesuai
perifer, edema, waktu pengisian kapiler, warna, dan suhu). - pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan
- Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam
- Monitor jumlah cairan yang masuk dan yang keluar (misalnya, kejang, penurunan tingkat kesadaran, status elektrolit
- Lingdungi ujung kaki dan tangan dari cedera (misalnya, kain tebal di abnormal, ketidakseimbangan asam basa, aritmia jantung, dan
bawah kaki dan kaki bagian bawah, alas kaki ranjang, sepatu longgar) perubahan abnormalitas sel).
Gangguan citra tubuh. (Domain 6. Persepsi diri kelas 3citra tubuh.
Hambatan eliminasi urin. (Domain 3. Eliminasi dan pertukaran.
00118)
Kelas 1. Fungsi urinarius. 00016)
NOC: citra tubuh (1200)
NOC: eliminasi urin (0503)
- 120001 gambaran internal diri
- 050301 pola eliminasi
- 120006 kepuasan dengan fungsi tubuh
- 050302 bau urin
- 120008 penyesuaian terhadap perubahan fungsi tubuh
- 050303 jumlah urin
- 120007 penyesuaian terhadap perubahan tampilan fisik
- 050304 warna urin
- 120005 kepuasan dengan penampilan tubuh
- 050306 kejernihan urin
NIC: peningkatan citra tubuh (5220)
- 050307 intake cairan
- Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi pada
- 050331 frekuensi berkemih
citra diri pasien
NIC: manajemen eliminasi (0590)
- Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan
- Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
yang sama dalam hal citra tubuh
konsistensi, bau , volume dan warna
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan yang akan
- Pantau dan amati tanda gejala retensi urin
meninkatkan citra tubuh
- Catat waktu eliminasi urin terakhir
- Ajarkan pasien untuk minum 8 gelas perhari
- Bantu pasien untuk mengembangkan rutinitas
eliminasi
Ansietas. (Domain 9. Koping/toleransi stress. Kelas 2. Respon Ketidakefektifan koping. (Domai 9. Koping/toleransi
koping.) stress. Kelas 2. Respon koping. 00069)
NOC: tingkat kecemasan (1211) NOC: koping (1302)
- 121101 tidak dapat beristirahat - 130201 mengidentifikasi pola koping yg efektif
- 121104 distress - 130202 mengidentifikasi pola koping yang tidak
- 121105 perasaan gelisah efektif
- 121119 peningkatan TD - 130212 menggunakan strategi koping yang efektif
- 121124 pusing - 130210 menggunakan perilaku untuk mengurangi
- 121129 gangguan tidur stress
NIC: 5270 dukungan emosional - 130211 mengidentifikasi beberapa strategi koping
- Buat pernyataan yang mendukung dan berempati NIC: peningkatan koping (15230)
- Rangkul dan sentuh pasien dengan penuh dukungan - Bantu pasien dalam menguidentifikasi tujuan
- Dorong pasien untuk mengekpresikan perasaan cemas, jangka pendek dan panjang yang tepat
merah/sedih - Dukung aktivitas sosial dan komunitas
- Rujuk untuk konseling, sesuai kebutuhan - Turunkan stimulasi yang dapat diartikan sebagai
- Dengarkan/dorong ekspresi keyakinan dan perasaan suatu ancaman dalam suatu lingkungan tertentu
- Dukung keterlibatan keluarga
Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan.
(Domain 8. Seksualitas. Kelas 3. Reproduksi. 00221)
NOC: status Janin: antepartum (0111)
- 011101 denyut jantung jantung janin (120-
160)
- 011102 kecepatan aliran darah arteri tali
pusar
NIC: surveilans: kehamilan akhir (6656)
- Monitor tanda-tanda hipertensi kehamilan
(misalnya, hipertensi, sakit kepala,
pandangan kabur, mual, muntah)
- Lakukan perawatan yang sesuai gunakan
sop yang ada
- Jelaskan hasil tes diagnostic pada pasien
dan keluarga
- Insiasi intervensi terasi IV, resusitasi cairan
dan pemberian obat sesuai yang di resepkan