CHEKLIST

ANTENATAL CARE (ANC)

Berilah tanda check (√) pada kolom yang sesuai dengan situasi pengamatan yaitu :
1 Tidak dilakukan
1. Dilakukan tetapi kurang sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

NO LANGKAH/TUGAS NILAI Keterangan

0 1 2

PERSIAPAN ALAT
Mempersiapakan alat yang dipergunakan
1 Timbangan
2 Pengukuran tinggi badan
3 Termometer
4 Jam tangan
5 Linex/ Doppler
6 Metlin
7 Stetoskop
8 Tensimeter
9 Reflek hammer
10 Selimut
11 Senter
Menyambut Ibu
1 Menyambu ibu dan seseorang yang menemani ibu
2 Memperkenalkan diri kepada ibu
3 Menanyakan nama dan usia ibu
Riwayat Kehamilan Sekarang
1 HPHTdan apakah normal
2 Gerakan janin
3 Tanda-anda bahaya dan peyulit
4 Keluhan umum
5 Obat yag dikonsumsi (termasuk jamu)
6 Frekuensi ANC
7 Imunisasi TT
8 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat Kehamilan Yang Lalu
1 Jmlah kehamilan
2 Jumlah anak yang lahir hidup
3 Jumlah kelahiran premature
4 Jumlah Keguguran
5 Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forsep,
vakum)
6 Riwayat perdarahan pada persalian atau pasca
persalinan
7 Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
8 Berat bayi < 2,5 kg atau > 4 kg
9 Masalah janin
Riwayat Kesehatan/Penyakit Yg Diderita Sekarang & Dulu
1 Masalah kariovaskuler
2 Hipertensi
3 Diabetes
4 Malaria
5 Penyakit/kelamin HIV/Aids
6 Imuisasi toxoid tetanus (TT)
7 Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
1 Status perkawinan
2 Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3 Riwayat KB
4 Dukungan keluarga
5 Pengambil keputusan dalam keluarga
6 Gizi yag dikonsumsi dan kebisaan makan, vitamin A
7 Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman
keras, mengkonsumsi obat terlarang
8 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
9 Tempat dan Petugas Kesehatan yang diinginkan untuk
membantu persalinan
Pemeriksaan Fisik
1 Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan emosi dan
posturnya selama dilakukan pemeriksaan
2 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan
pemeriksaan
3 Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi
sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan
kebutuhn dan kelayakan
Tanda-Tanda Vital
1 Mengukur tinggi dan berat badan, LILA
2 Mengukur tekanan darah, nadi dan suhu
3 Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan
meawarkan kain linen untuk menutup tubuhnya (atau
meminta pasien untuk melonggarkan pakaiannya dan
menggunakannya sebagai penutup tubuh
4 Membantu pasien berbaring di meja/tikar tempat tidur
pemeriksaan yang bersih
Kepala Dan Leher
1 Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
2 Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning pada sklera
3 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
4 Memeriksa hidung apakah terdapat polip
5 Memeriksa telinga apakah ada OMP
6 Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui :
a. Pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembesaran pembuluh limpe
Payudara
1 Dengan posisi klien disamping, memeriksa payudara :
a. Bentuk, ukuran da simetris atau tidak
b. Putting payudara menonjol atau masuk ke
dalam
2 Pada saat klien megangkat tangan ke atas kepala,
memeriksa payudara untuk mengetahui adanya
retraksi atau dimpling
3 Klien berbaring degan tangan kiri di atas, lakukan
palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri
(sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara,
axila dan notest, kalau-kalau terdapat Pembesaran
pembuluh limfe
Abomen
1 Memeriksa apakah terdapat bekas luka operasi
2Mengukur tiggi fundus uteri dengan meggunakan
tangan (kalau > 12 minggu) atau pita ukuran (kalau >
22 minggu)
3 Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui
letak, presentasi, posisi dan penurunan kepala janin
(kalau > 36 minggu)
4 Menghitung taksiran berat janin
5 Menghitung denyut jantung janin (dengan fetoskop
kalau 18 minggu)
4 Memeriksa CVAT, hepar (bila perlu)
Pemeriksaan genetalia
1 Menanyakan tanda-tanda PMS-HIV/ AIDS
2 Melakukan penggukuran panggul luar
Tangan Dan Kaki
1 Memeriksa apakah tangan dan kaki :
a. Edema dan
b. Pucat pada kuku jari
2 Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya
varises
3 Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah
terjadi gerakan hiper (atas indikasi)
Tes Laboratorium
1 Melakukan tes laboratorium yang diperlukan
a. Protein urin (atas indikasi)
b. Hemoglobin
c. Glukosa urin (atas indikasi)
Pembelajaran/Pendidikan Kesehatan
1 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan
2 Memberithukan usia kehamilan
3 Megajari ibu megenai ketidaknyamanan yag mungkin
akan dialami
4 Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Aktivitas seksual
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjan
 j. Obat-obatan dan merokok
k. Body mekanik
l. Pakaian dan sepatu
Promosi Kesehatan
1 Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
2 Memberikan suplemen zat besi/ folat dan menjelaskan
bagaimana mengkonsumsinya serta kemungkinan efek
samping
3 Memberikan tambahan vitamin A jika dibutuhkan
Persiapan persalinan dan kesiagaan komplikasi
1 Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Peralatan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan keuangan
2 Mengawali membicarakan mengenai persiapan
kelahiran dan komplikasi kegawat-daruratan :
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuatan keputusan
d. Donor darah
Kesimpulan dari Kunjungan
1 Menjadwalkan kunjungan berikutnya (kunjungan
ulang)
2 Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP