Bab Iii

BAB III
LAPORAN KASUS
A. IdentitasPasien
Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Teluk Kelayan RT.04 RW.02 Kel Kelayan Kec.
Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin
MRS : 27 Juli 2019
RMK : 1-24-17-57
B. Anamnesis
Autoanamnesis, dilakukan pada tanggal 10 Agustus 2019
Keluhan utama : BAB cair bercampur darah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Ulin dengan keluhan BAB cair yang bercampur
darah sejak 2 minggu SMRS. Terkadang juga disertai dengan lendir. Dalam sehari
pasien bisa BAB sampai 10 kali. Keluhan muncul perlahan-lahan dan mulai
27
memberat 5 hari SMRS. Pasien baru ke rumah sakit karena sebelumnya pasien
menolak. Pasien mengaku BAB berwarna coklat kehitaman dan cukup banyak
kira-kira hampir 1 gelas cangkir. Pasien juga pernah BAB di celana karena tidak
sanggup menahannya. Pasien juga merasa perut seperti tidak nyaman dan nyeri
sejak 2 minggu SMRS atau sejak mulainya keluhan muncul. Perut terasa tidak
nyaman diseluruh bagian namun sekitar 10 hari yang lalu, mulai terasa juga nyeri
di daerah ulu hati. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Pasien
juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 10 hari yang lalu, pasien hanya
makan 1-2 sendok sekali makan, karena pasien merasa sulit menelan namun tidak
ada sakit menelan, sehingga berat badan pasien yang sebelum sakit 54 kg
sekarang menurun menjadi 51 kg.Selain itu, pasien juga menjadi sulit tidur karena
saat tidur keluhan bisa tiba-tiba muncul. Sebelumnya pasien juga ada demam
bahkan sampai menggigil 2 hari setelah keluhan muncul. Demam kurang lebih 1
minggu namun hilang timbul. Pasien tidak ada berobat dan hanya mengoleskan
minyak kayu putih serta minum air yang banyak. BAK pasien normal, batuk (-),
mual (-), muntah (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini.
Riwayat penyakit keluarga :
Paseien kurang mengetahui.
Riwayat sosial :
28
Pasien tinggal di lembaga permasyarakatan Banjarmasin.
Riwayat alergi : Alergi telur ayam dan kulit ayam (bisa
menimbulkan gatal)
Riwayat imunisasi : Pasien kurang mengetahui
Hobi :-
Olahraga : Jarang berolahraga
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kebiasaan makan : Hanya memakan makanan rumahan
Merokok : Tidak merokok
Minum alkohol :-
Riwayat transfusi darah :-
Riwayat pengobatan :-
Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS = E4 V5 M6
Antropometri : BB = 51 kg, TB = 155 cm
Status Gizi : Normal, IMT = 21.9 kg/m2
2. Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 85 kali/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit, reguler
29
Temperatur Aksila : 36,8oC
SpO2 : 98% dengan NRM 15 lpm
3. Kulit
Inspeksi : Tugor kulit baik, ptekie (-), hematom (-), plak, kuku utuh
dalam batas normal, rambut terdistribusi merata, tidak
mudah rontok.
Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sclerosis (-)
4. Kepala dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan
leher (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), nyeri tekan
pada tiroid dan KGB (-).
Auskultasi : Bruit (-)
Pemeriksaan JVP : JVPnormal (5 + 2 cmH2O)
5. Telinga
Inspeksi : Serumen (+/+) minimal, infeksi (-/-)
Palpasi : Nyeri mastoid (-/-), massa (-)
6. Hidung
Inspeksi : Mukosa hidung kemerahan (-/-), perdarahan (-/-).
Palpasi : Nyeri (-)
7. Rongga mulut dan tenggorokan
30
Inspeksi : Tidak terdapat hiperemis, tidak terdapat leukoplakia, gigi
lengkap.
Palpasi : Nyeri (-), massa (-)
8. Mata
Inspeksi : Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (+), refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+),produksi air mata cukup
9. Toraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris,
pernapasan irama reguler, tumor (-).
Palpasi : Fremitus fokal simetris pada kedua lapang paru dan tidak
ada peningkatan atau penurunan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronki - -

- -
, wheezing (-/-) - -
10. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Gallop (-)
11. Abdomen
Inspeksi : agak cembung, venektasi (-)
31
Auskultasi : peristaltik usus (+), bruit (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) Defans muscular (-), hepar teraba batas
tidak jelas, tepi hepar tajam, liver span 10 cm, lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani (T), Pekak (P)
T T T
T T T
T T T
12. Punggung
Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
Palpasi : Nyeri (-), gybus (-), tumor (-)
13. Ekstremitas
Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-)
akral pucat (-/-)
Palpasi : Akral hangat (+), Edema (-/-)
14. Alat kelamin dan rektum
Laki – laki : Tidak dilakukan pemeriksaan
15. Neurologi
Hasil : Tremor (-/-)
16. Bicara
Hasil : disartria (-), afasia (-), apraxia (-)
32
C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium di RSUD Ulin Banjarmasin :
Pemeriksaan tanggal 27/07/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.9 14.0 – 18.0 g/dL
Leukosit 20.8 4.0 – 10.5 ribu/uL
Eritrosit 4.39 4.10 – 6.00 juta/uL
Hematokrit 33.8 42.0 – 52.0 %
Trombosit 443 150 – 450 rb/ul
RDW-CV 14.5 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.0 75.0 – 96.0 Fl
MCH 29.4 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 38.2 33.0 – 35,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.1 1.0 – 3.0 %
Gran% 73.2 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 8.4 20.0 – 40.0 %
Monosit% 18.1 2.0 - 8.0 %
Basofil# 0.04 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.03 <3/00 ribu/ul
Gran# 15.24 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.74 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 3.78 0.30 – 1.00 ribu/ul
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 3.9 <200.00 Mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 29 5-34 Meq/L
SGPT 24 0-55 Meq/L
GINJAL
Ureum 22 0-50 mg/dL
Kreatinin 1.13 0.72-1.25 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 131 136-145 Meq/L
Kalium 3.2 3.5-5.1 Meq/L
Chlorida 96 98-107 Meq/L
33
Pemeriksaan urinalisis (29/07/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Urinalisa
Makroskopis
Warna Kuning Kuning -
Kejernihan Jernih Jernih -
Berat jenis 1.010 1.005-1.030 -
pH 6.5 5.0-6.5 -
Keton Negatif Negatif -
Protein Albumin Trace Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Darah samar 2+ Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Urobilinogen Normal 0.1-1.0 -
Leukosit Negatif Negatif -
Sedimen urin
Leukosit 1-2 0-3 -
Eritrosit 3-5 0-2 -
Epithel 1+ 1+ -
Kristal Negatif Negatif -
Silinder Negatif Negatif -
Bakteri Negatif Negatif -
Lain-lain Negatif Negatif -
34
HEMATOLOGI
Hematokrit 24.3 42.0 – 52.0 %
RDW-CV 15.4 12.1 – 14.0 %
LED/ESR 14 0-10 mm/jam
MCV, MCH, MCHC
MCV 77.9 75.0 – 96.0 Fl
MCH 27.9 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 35.8 33.0 – 35,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.8 1.0 – 3.0 %
Gran% 78.1 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 9.4 20.0 – 40.0 %
Monosit% 11.5 2.0 - 8.0 %
Gran# 13.40 2.50 – 7.00 ribu/ul
Monosit# 1.98 0.30 – 1.00 ribu/ul
KIMIA
ELEKTROLIT
Pemeriksaan elektrolit 31/07/2019

ELEKTROLIT
Pemeriksaan elektrolit 01/08/2019
35
ELEKTROLIT

HEMATOLOGI
Hematokrit 23.0 42.0 – 52.0 %
RDW-CV 15.6 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.4 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28.2 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 37.4 33.0 – 35,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.7 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.9 1.0 – 3.0 %
Gran% 67.1 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 18.3 20.0 – 40.0 %
Monosit% 13.0 2.0 - 8.0 %
Gran# 7.21 2.50 – 7.00 ribu/ul
Monosit# 1.40 0.30 – 1.00 ribu/ul

HEMATOLOGI
36
Hematokrit 26.3 42.0 – 52.0 %
RDW-CV 17.5 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 79.2 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28.0 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 35.4 33.0 – 35,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.7 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 1.1 1.0 – 3.0 %
Gran% 56.7 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 29.9 20.0 – 40.0 %
Monosit% 11.6 2.0 - 8.0 %
Gran# 5.16 2.50 – 7.00 ribu/ul
Monosit# 1.06 0.30 – 1.00 ribu/ul
HATI DAN PANKREAS
Albumin 3.9 3.5 – 5.2 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium 142 136 – 145 Meq/L
Kalium 3.5 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 106 98 - 107 Meq/L
Pemeriksaan USG Abdomen (01/08/2019)
37
Klinis : acute inflammatory diarrhea
USG abdomen : Hasil :
Hepar : Ukuran dan echostruktur normal, duktus biliaris intrahepatal tidak
dilatasi. V porta/hepatica tak tampak lesi patologis.
Vesica Fellea : dinding tak menebal. Tampak lesi hiperechoic multiple, ukuran
bervariasi sekitar 2 mm-4 mm, acoustic shadow (-).
Pankreas: ukuran dan echostruktur normal, tak tampak lesi patologis.
Lien: ukuran dan echostruktur normal, tak tampak lesi patologis
38
Ren Dextra: ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla jelas,
SPC tak melebar, tak tampak lesi patologis.
Ren sinistra: ukuran dan echostruktur normal, batas cortex medulla jelas, SPC
tak melebar, tak tampak lesi patologis.’
Vesica urinaria : terisi urine, dinding tak menebal, tak tampak lesi patologis
Prostat : ukuran dan echostruktur normal. Tak tampak lesi patologis.
Tak tampak limfadenopati paraaorta.
Kesan :
 Cholesterolosis vesica fellea. Tak tampak tanda cholecystitis.
 Tak tampak kelainan pada USG Hepar, Pankreas, Lien, kedua Ren,
Vesica Urinaria maupun Prostat.
Pemeriksaan Thorax-Abdomen (29/07/2019)
39
Pemeriksaan Colon In Loop (05/8/2019)
Pemeriksaan kolonoscopi (10/08/2019)
40
Hasil :
Anus : mukosa normal, hemoroid (-)
Rectum : mukosa erosi (+),hiperemis (+), ulkus multipel (+), bleeding (+),
minimal, edema (+).
Colon Sigmoid : mukosa erosi (+), hiperemis (+), ulkus multipel (+), bleeding (+)
minimal, edema (+).
41
Colon Descenden : mukosa erosi (+), hiperemis (+), ulkus multipel (+), bleeding
(+) minimal, edema (+), sampai kedalaman 40 cm tindakan dihentikan karena
pasien kesakitan.
Colon Tranasversum : tidak dievaluasi
Colon Ascenden : tidak dievaluasi
Caecum : tidak dievaluasi
Ileum Internal : tidak dievaluasi
Kesimpulan : Colitis Ulserativa sampai Colon Descendens
D. Resume Data Dasar
42
Anamnesis Keluhan Utama : BAB cair bercampur darah
RPS: BAB cair yang bercampur darah sejak 2 minggu SMRS.

Terkadang juga disertai dengan lendir. Dalam sehari pasien
bisa BAB sampai 10 kali warna coklat kehitaman. Keluhan
muncul perlahan-lahan dan mulai memberat 5 hari SMRS.
Nyeri perut (+) seperti ditusuk-tusuk namun hilang timbul.
Nafsu makan berkurang (+), penurunan berat badan (+),
demam (+) kurang lebih 1 minggu hilang timbul. BAK pasien
normal, keluhan batuk, mual, muntah disangkal.
RPD: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit serupa (-)
RPK: -
Riwayat Sosial : Pasien tinggal di lembaga permasyarakatan

Banjarmasin.
Pemeriksaan  Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Fisik  Nadi : 85 x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36,8oC
 SpO2 : 98% dengan NRM 15 lpm
Kepala & leher
Konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor 3mm (+/+), RCL (+/+), RTCL (+/
+)
Cor & pulmo dbn - + +
Abdomen Nyeri - - - tekan
- - -
Ekstremitas Akral hangat (+)

Pemeriksaan Darah lengkap (27/7/2019)
Penunjang Hb 12,9 gr/dl (↓), leukosit 20,8 rb/uL (↑↑), hemtokrit 33.8 vol% (↓↓),
natrium 131 Meq/L (↓), kalium 3,2 Meq/L (↓), chloride 96 Meq/L (↓)
Pemeriksaan urinalisis (29/07/2019)
Sedimen urin : Eritrosit 3-5 (↑)
43
Darah rutin (30/7/2019)
Hb 8,7 gr/dl (↓↓), leukosit 17.2 rb/ul (↑↑), eritrosit 3.12 jt/uL (↓↓),
hemtokrit 24.3 vol% (↓↓), MCH 24,3 pg (↓↓), MCH 27.9 % (↓↓), Gran#
13.40 rb/ul (↑↑), monosit# 1.98 rb/ul (↑↑), Kalium 2.1 meq/L (↓↓)
Pemeriksaan elektrolit (31/7/2019)

Kalium 2.4 meq/L (↓↓), chloride 108 meq/L (↑)
Hb 8,6 gr/dl (↓↓), leukosit 10.8 rb/ul (↑), eritrosit 3.05 jt/ul (↓↓),
hematokrit 23.0 vol% (↓↓)
Hb 9,3 gr/dl (↓↓), leukosit 9.1 rb/ul, eritrosit 3.32 jt/ul (↓↓), hematokrit
26.3 vol% (↓↓), natrium 142 meq/L, kalium 3.5 meq/L, chloride 106
meq/L
USG 01/08/2019
Kesan: Cholesterolosis vesica fellea. Tak tampak tanda cholecystitis.
Tak tampak kelainan pada USG Hepar, Pankreas, Lien, kedua Ren,
Vesica Urinaria maupun Prostat.
BNO (29/7/2019)
Kesan : Subileus umbilical kanan
Colon in loop (5/8/2019)
Kesimpulan : Colitis ulsserativa
kolonoscopi (10/08/2019)
Kesimpulan : Colitis Ulserativa sampai Colon Descendens
E. Daftar Masalah
44
DAFTAR MASALAH
No Masalah Data Pendukung
Ax: Laki-laki/55 tahun
KU: BAB cair bercampur darah
BAB cair yang bercampur darah sejak 2 minggu.
Terkadang juga disertai dengan lendir. Dalam sehari
pasien bisa BAB sampai 10 kali warna coklat
kehitaman. Keluhan muncul perlahan-lahan dan mulai
memberat 5 hari SMRS. Nyeri perut (+) seperti ditusuk-
tusuk namun hilang timbul. Nafsu makan berkurang (+),
penurunan berat badan (+), demam (+) kurang lebih 1
minggu hilang timbul. BAK pasien normal, keluhan
batuk, mual, muntah disangkal.
RPD: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit
serupa (-)
Chronic Inflammatory
RPK : -
Diarrhea
1 Riwayat Sosial : Pasien tinggal di lembaga
1.1 Colitis ulcerative
permasyarakatan Banjarmasin.
1.2 Chron’s disease
Px Fisik:
Abdomen : agak cembung, sikatrik (-)
Bising usus (+)
Nyeri tekan
- + +
- - -
- - -
Px Penunjang:
kolonoscopi (10/08/2019)
Kesimpulan : Colitis Ulserativa sampai Colon
Descendens
2 Anemia hemolitik Ax: BAB cair bercampur darah
BAB cair yang bercampur darah sejak 2 minggu.
mikrositik
2.1 Chronic blood lost
2.2 Chronic disease kehitaman, kurang lebih 1 gelas.
RPD: Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit
45
serupa (-)
Px Fisik:
Mata: Konjungtiva anemis (+/+)
Px Penunjang:
Darah lengkap (27/7/2019)
Hb 12,9 gr/dl (↓), leukosit 20,8 rb/uL (↑↑), hemtokrit
33.8 vol% (↓↓), natrium 131 Meq/L (↓), kalium 3,2
Meq/L (↓), chloride 96 Meq/L (↓)
Hb 8,7 gr/dl (↓↓), leukosit 17.2 rb/ul (↑↑), eritrosit
3.12 jt/uL (↓↓), hemtokrit 24.3 vol% (↓↓), MCH 24,3
pg (↓↓), MCH 27.9 % (↓↓), Gran# 13.40 rb/ul (↑↑),
monosit# 1.98 rb/ul (↑↑), Kalium 2.1 meq/L (↓↓)
Hb 8,6 gr/dl (↓↓), leukosit 10.8 rb/ul (↑), eritrosit 3.05
jt/ul (↓↓), hematokrit 23.0 vol% (↓↓)
Hb 9,3 gr/dl (↓↓), leukosit 9.1 rb/ul, eritrosit 3.32 jt/ul
(↓↓), hematokrit 26.3 vol% (↓↓), natrium 142 meq/L,
kalium 3.5 meq/L, chloride 106 meq/L
46
Ax: BAB cair yang bercampur darah sejak 2 minggu.
kehitaman, kurang lebih 1 gelas.
RPD: -
Px Fisik:
KU : lemah
Severe hipokalemia ec
Px Penunjang:
3 GI lost (improved)
Darah lengkap (27/7/2019)
kalium 3,2 Meq/L (↓), chloride 96 Meq/L (↓)
Kalium 2.1 meq/L (↓↓)
47
RENCANA AWAL
Rencana Rencana
NO Masalah IDx Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
 Bed rest total
 IVFD RL 20 tpm
 Bedrest
 Prednison 5 mg 2 x
Chronic 1.1 Colitis  Monitor
1
KU
 mengurangi
Inflammator ulcerative  Colon in loop  Paracetamol 500 mg
1  Vital sign konsumsi
y Diarrhea 1.2 Chron’s  Kolonoskopi (k/p febris)  Klinis
disease  Salofalk 2 x 250 mg makanan
 New Diatab 2 tab
dengan serat.
(jika diare)
2.3 2.1
Anemia Chronic  Evaluasi

tanda
hemolitik blood lost perdarah
-
2  SF 2x1 an -
mikrositik 2.4 Chronic  Evaluasi
darah
disease rutin
Severe
Makan buah-
hipokalemia
 Evaluasi buahan yang
3 - - Aspark 2x2 tab mengandung
ec GI lost elektrolit
kalium
(improved)
48
49
Follow Up
SOAP Keterangan
28 Juli 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+), darah (+), demam (+), nyeri perut (+)
Objective TD: 110/60 mmHg HR: 93x/ menit RR: 18x/ menit
T: 38,2 oC SpO2: 99% tanpa O2
Mata: Konjungtiva anemis (-/-)
C/P: dbn
Abd: BU (+), nyeri tekan (+)
Ext: dbn
Assesment 1. Acute inflammatory diarrhea
1.1 Disentri basiler
1.2 Disentri amoeba
2. Elektrolit imbalance dt No. 1
Penatalaksanaan PDx
FL, UL, DR, MDT, elektrolit
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Inj. Ciprofloksasin 2x400 mg
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Po. Paracetamol 3x500 mg
- Po. Cotrimoksazole 2x480mg
49
SOAP Keterangan
29 Juli 2019 pk 07:00

C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 Disentri amoeba
Penatalaksanaan PDx
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP
- IVFD RL 20 tpm
50
SOAP Keterangan
30 Juli 2019 pk 07:00

C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 Disentri amoeba
Penatalaksanaan PDx
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP
- IVFD RL 20 tpm
51
SOAP Keterangan
31 Juli 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (<), darah (-), demam (-), nyeri perut (+)
C/P: dbn
Abd: BU (+), nyeri tekan (+), CVA -/+
Ext: dbn
Assesment 1. Chronic inflammatory diarrhea dengan dehidrasiR/S
1.1 Colitis ulserative
1.2 malignancy
3. Abdominal pain + left plank pain
3.1 ureterolitiasis (s)
3.2 dt no. 1
4. anemia hemolitik mikrositik
4.1 chronic blood lost dt no. 1
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
USG abdomen, colon in loop, SE
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. antrain 3x1 (k/p)
- Po. Salofalk 2x250mg
- Po. New diatab 2 tab/diare
52
SOAP Keterangan
1 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (8x), darah (-), demam (-), nyeri perut (<)
C/P: dbn
Abd: BU (+), nyeri tekan (+), CVA -/-
Ext: dbn
1.2 malignancy
2. Severe hypokalemia dt GI lost
3.1 ureterolitiasis (s)
3.2 dt no. 1
chronic disease
Penatalaksanaan PDx
colon in loop, SE post koreksi (KCl 25mg)
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP 1700
- IVFD RL 30 tpm
- Inj. antrain 3x1 (k/p)
53
SOAP Keterangan
2 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (10x), darah (-), demam (-), nyeri perut (<), hitam (+)
C/P: dbn
Ext: dbn
RT : melena (-)
1.2 malignancy
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
colon in loop 5/8/2019
PTx
- Bed Rest total
- Diet TKTP 1700 kkal
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
54
SOAP Keterangan
3 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+), darah (-), demam (-), nyeri perut (<)
C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 malignancy
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
55
SOAP Keterangan
4 Agustus 2019 pk 07:00

C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 malignancy
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
56
SOAP Keterangan
5 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+) >10x, darah (-), demam (-), nyeri perut (<)
C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 malignancy
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
colon in loop 5/8/2019, DR, SE
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
57
SOAP Keterangan
6 Agustus 2019 pk 07:00

C/P: dbn
Ext: dbn
1.2 malignancy
4.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
kolonoskopi
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
58
SOAP Keterangan
7 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+), darah (-), demam (-), nyeri perut (-)
C/P: dbn
Abd: BU (+), nyeri tekan (-), CVA -/-
Ext: dbn
Assesment 1. Colitis ulserative
3.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
kolonoskopi
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
59
SOAP Keterangan
8 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+) 8x, darah (-), demam (-), nyeri perut (-)
C/P: dbn
Ext: dbn
3.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
kolonoskopi
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
60
SOAP Keterangan
9 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+) 5x, darah (-), demam (-), nyeri perut (+)
C/P: dbn
Ext: dbn
3.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
kolonoskopi
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
61
SOAP Keterangan
10 Agustus 2019 pk 07:00

Subjective BAB cair (+), darah (-), demam (-), nyeri perut (+)
C/P: dbn
Ext: dbn
3.2 chronic disease
Penatalaksanaan PDx
Kolonoskopi hari ini
PTx
- Bed Rest total
- IVFD RL : KM 2 : 2:1 = 20 tpm
- Po. Aspar K 2x2
62

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Teluk Kelayan RT.04 RW.02 Kel Kelayan Kec.

Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin

MRS : 27 Juli 2019

Autoanamnesis, dilakukan pada tanggal 10 Agustus 2019

Keluhan utama : BAB cair bercampur darah

Riwayat penyakit sekarang :

mual (-), muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), sebelumnya belum pernah mengalami

penyakit seperti ini.

Riwayat penyakit keluarga :

Paseien kurang mengetahui.

Riwayat alergi : Alergi telur ayam dan kulit ayam (bisa

Riwayat imunisasi : Pasien kurang mengetahui

Olahraga : Jarang berolahraga

Pekerjaan : Tidak bekerja

Kebiasaan makan : Hanya memakan makanan rumahan

Merokok : Tidak merokok

Riwayat transfusi darah :-

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 51 kg, TB = 155 cm

Status Gizi : Normal, IMT = 21.9 kg/m2

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 85 kali/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi Nafas : 20 kali/menit, reguler

SpO2 : 98% dengan NRM 15 lpm

dalam batas normal, rambut terdistribusi merata, tidak

Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sclerosis (-)

4. Kepala dan leher

Inspeksi : Bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan

Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), nyeri tekan

pada tiroid dan KGB (-).

Auskultasi : Bruit (-)

Pemeriksaan JVP : JVPnormal (5 + 2 cmH2O)

Inspeksi : Serumen (+/+) minimal, infeksi (-/-)

Palpasi : Nyeri mastoid (-/-), massa (-)

Inspeksi : Mukosa hidung kemerahan (-/-), perdarahan (-/-).

Palpasi : Nyeri (-)

7. Rongga mulut dan tenggorokan

Palpasi : Nyeri (-), massa (-)

Inspeksi : Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (+), refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+),produksi air mata cukup

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris,

pernapasan irama reguler, tumor (-).

ada peningkatan atau penurunan.

Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronki - -

Inspeksi : Iktus kordis terlihat.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : Gallop (-)

Inspeksi : agak cembung, venektasi (-)

Perkusi : Timpani (T), Pekak (P)

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri (-), gybus (-), tumor (-)

Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-)

akral pucat (-/-)

Palpasi : Akral hangat (+), Edema (-/-)

14. Alat kelamin dan rektum

Laki – laki : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hasil : Tremor (-/-)

Hasil : disartria (-), afasia (-), apraxia (-)