Journal Reading

Femoral nerve block versus adductor canal block for postoperative pain control after
anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled double blind
study

Blok saraf femoralis versus blok saluran adduktor untuk kontrol nyeri pasca operasi
setelah rekonstruksi ligamen krusiatum anterior: Sebuah penelitian double blind
terkontrol secara acak.

Tugas Journal Reading

Syarat Ujian

Oleh :

Muhammad Rizaldi
NIM I4A013246

Pembimbing

dr. Andri L Tobing, Sp. An, M. Kes

DEPARTEMEN ANESTIESOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS

KEDOKTERAN RSUD ULIN
BANJARMASIN
Desember, 2018
Latar Belakang : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keunggulan

dari kontrol nyeri pasca operasi menggunakan Adductor Canal Block (ACB)

dibandingkan dengan menggunakan Femoral Nerve Block (FNB) pada pasien dengan

Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (ACLR).

Metode dan bahan : Seratus dua puluh delapan pasien yang telah dijadwalkan untuk

patellar graft ACLR dimasukkan dalam penelitian double blind ini, dan secara acak

dialokasikan ke dalam dua kelompok; kelompok ACB dan kelompok FNB (masing-

masing 64 pasien). Semua pasien menerima anestesi umum. Pada akhir operasi,

pasien dalam kelompok FNB menerima FNB dan mereka yang berada dalam

kelompok ACB menerima ACB. Nyeri pasca operasi (skala analog visual [VAS]) dan

kelemahan otot pasca operasi dinilai pada unit perawatan dan setiap 6 jam selama 24

jam. Total pemakaian morfin juga dicatat.

Hasil : Pasien dalam kelompok ACB memiliki nilai VAS secara signifikan lebih

tinggi (pada 18 jam dan 24 jam), konsumsi morfin lebih tinggi, tetapi secara

signifikan kelemahan quadriceps lebih sedikit dibandingkan pada kelompok FNB.

Kesimpulan: Pada pasien dengan graft ACLR patella, ACB dapat mempertahankan

kekuatan quadriceps yang lebih tinggi, tetapi dengan efek analgesia yang lebih rendah

dibandingkan dengan FNB.

PENDAHULUAN

Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) adalah cedera yang umumnya

terjadi pada atlet dan salah satu kondisi yang paling sering dirawat dari lutut. Sekitar

60.000-175.000 prosedur Anterior Cruciate Ligamnet Reconstruction (ACLR)

dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat (AS). ACLR secara luas diterima sebagai

pengobatan pilihan untuk individu dengan ketidakstabilan fungsional karena

defisiensi cruciatum anterior. Femoral Nerve Block (FNB) secara signifikan terbukti

dapat meningkatkan efek analgesia pasca operasi dibandingkan dengan terapi opioid

sistemik, dan bahkan dapat mengurangi lama tinggal di rumah sakit setelah prosedur

lutut dilakukan. Oleh karena itu, FNB pada umumnya ditambahkan ke anestesi umum

atau centroxial untuk mencapai kontrol nyeri yang adekuat setelah ACLR. Baru-baru

ini, Adductor Canal Block (ACB) telah dijelaskan dan sering digunakan sebagai

analgesia pasca operasi setelah Total Knee Arthroplasty (TKR), di mana itu

ditunjukkan untuk memberikan kontrol nyeri pasca operasi yang dapat diandalkan

dengan kelemahan quadriceps lebih sedikit dibandingkan dengan menggunakan FNB.

Namun, efektivitas analgesik dari ACB setelah operasi ACLR belum dipelajari secara

memadai. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keandalan kontrol

nyeri pasca operasi menggunakan ACB dibandingkan dengan menggunakan FNB

pada pasien dengan patela graft ACLR.

METODE DAN BAHAN

Sebuah penelitian prospektif dengan double-blind acak terkontrol ini disetujui

oleh Research and Ethical Committee of Burjeel Hospital, Abu Dhabi, UAE, dan

dilakukan antara Januari dan Juli 2014. Seratus dua puluh delapan pasien (American

Society of Anesthesiologist [ASA] I atau II, berusia 18-45 tahun) yang dijadwalkan

untuk cangkok patella ACLR dimasukkan dalam penelitian ini dan telah

mendapatkan persetujuan, kecuali pasien dengan ASA kelas III atau IV, indeks massa

tubuh> 35, pasien dengan prosedur lutut kompleks tambahan atau alergi terhadap

ropivacaine. Para pasien secara acak dialokasikan ke dalam dua kelompok (masing-

masing 64 pasien); kelompok ACB dan grup FNB. Pada akhir operasi, pasien

menerima FNB (dalam grup FNB) atau ACB (dalam grup ACB).

Di ruang operasi, monitor standar diterapkan, dan dipasang saluran intravena.

Setelah preoksigenasi, anestesi umum diinduksi menggunakan 2 mg / kg propofol, 1

mcg / kg fentanyl. Setelah kehilangan kesadaran, 0,6 mg / kg rocuronium

disuntikkan. Laryngeal Mask Airway (LMA) kemudian dipasang dan

digelembungkan. Para pasien menggunakan ventilasi mekanik (untuk menyesuaikan

tingkat EtCO2 antara 35 dan 40 mmHg). Anestesi dipelihara menggunakan 2%

sevoflurane diencerkan dalam 3 L oksigen 50% dicampur dengan udara. Tambahan

fentanil (0,5 mcg / kg) dan rocuronium (10 mg) digunakan kapan pun diperlukan.

Pada akhir operasi, dalam kondisi aseptik, semua pasien menerima FNB (dalam

kelompok FNB) atau ACB (dalam kelompok ACB) menggunakan mesin S-nerve

(SonoSite Inc, Bothell, WA, USA), probe US linear ( HFL 38, 13-6 MHz, SonoSite
Inc., Bothell, WA, USA), jarum 5 cm (21G, Locoplex dari Vygon, Prancis) dan 15 ml

ropivacaine 0,5% (Naropin®, AstraZeneca, AB, Swedia) . Untuk ACB, probe US

ditempatkan di pertengahan paha. Pembuluh femoralis superfisial diidentifikasi; jauh

ke otot sartorius. Jarum itu maju (menggunakan teknik di pesawat dari lateral ke

medial) menuju saluran adduktor di mana anestesi lokal disuntikkan. Untuk FNB,

probe US ditempatkan pada lipatan inguinal, dengan cephalic sedikit miring, untuk

mengidentifikasi arteri dan saraf femoralis. Jarum itu maju (melalui pendekatan di-

pesawat dari lateral ke medial) menuju saraf femoralis di mana anestesi lokal secara

perlahan disuntikkan. Penyebaran anestesi lokal yang memadai dikonfirmasi dalam

kedua teknik. Untuk munculnya dari anestesi umum, sevoflurane dihentikan, dan

rocuronium dibalik menggunakan 2,5 mg neostigmin dan 2 mg atropin setelah

kembalinya kekuatan otot yang adekuat. LMA dilepas setelah bangun sepenuhnya.

Pascaoperasi, semua pasien menerima 1g Perfalgan setiap 6 jam dan 30 mg

ketorolac setiap 12 jam. Nyeri pasca operasi, kelemahan otot, dan total kebutuhan

morfin dievaluasi dan dicatat oleh perawat yang tidak mengetahui teknik blok yang

digunakan. Nyeri pasca operasi dinilai menggunakan skala analog visual (VAS; 0

tidak ada rasa sakit sementara 10 adalah nyeri maksimum). Jika VAS adalah 4 atau

lebih, peningkatan morfin (2 mg) ditambahkan. Untuk menilai kekuatan otot

quadriceps, pasien (dalam posisi terlentang) diminta untuk menaikkan kaki kemudian

diluruskan. Blok motor dinilai sebagai berikut: Grade 0, kekuatan otot normal; grade

I, kelemahan motorik; grade II, paralisis motorik komplit. Penilaian dimulai di unit

perawatan pasca operasi (0 h) dan setiap 6 jam sesudahnya selama 24 jam. Penilaian
neurologis dilakukan pada semua pasien sebelum pulang dari rumah sakit, dan juga

selama kunjungan fisioterapi selama 3 minggu setelah operasi.

Analisis Statistik

Berdasarkan penelitian sebelumnya, 128 pasien diminta untuk mendeteksi

perbedaan 5% antara kedua kelompok dengan kekuatan 80% dan kesalahan α 0,05.

Ukuran sampel dihitung menggunakan G * power 3.1.9.2 (Departemen Psikologi,

Heinrich-Heine-University, Dusseldorf, Jerman). Alokasi pasien dilakukan dengan

blok pengacakan menggunakan paket "blockrand" di R (R dasar untuk komputasi

statistik, Wina, Austria). Amplop buram digunakan untuk menyembunyikan alokasi

acak. Enam pasien dikeluarkan dan diganti dalam penelitian ini (dua mengalami

kegagalan blok dan empat pasien membutuhkan prosedur yang rumit daripada

ACLR). Semua data lainnya dianalisis menggunakan Graph Pad InStat, versi 3.00

untuk Windows (Graph Pad Inc., CA, USA). Uji t tidak berpasangan, Fisher exact

dan Chi-square untuk uji tren digunakan untuk menganalisis data kontinyu,

kategorikal dan ordinal masing-masing. Signifikansi ditentukan oleh P <0,05.

Hasil

Pasien pada kedua kelompok memiliki karakteristik yang sebanding [Tabel 1].

Pasien dalam kelompok ACB memiliki VAS secara signifikan lebih tinggi pada 18

jam dan 24 jam [Gambar 1], tetapi secara signifikan lebih sedikit mengakibatkan

kelemahan otot quadriceps dibandingkan pada kelompok FNB [Gambar 2]. Konsumsi

morfin total secara statistik lebih tinggi dalam kelompok ACB daripada kelompok
FNB (18 mg [6] vs 12 mg [4], P-0,0001 *). Tidak ada komplikasi yang dicatat pada

kedua kelompok.
Diskusi

Tujuan klinis untuk penelitian ini adalah untuk membuat pasien bebas dari rasa

sakit, dengan efek minimal pada kekuatan otot. Temuan utama dari penelitian ini

adalah ACB mengakibatkan kelemahan otot quadriceps lebih sedikit, tetapi juga

dalam efek analgesia yang lebih sedikit dibandingkan dengan FNB.

ACL adalah sobeknya ligamen lutut yang paling umum dan rekonstruksi adalah

operasi lutut kedua yang paling umum. Ambulasi dini setelah operasi ACLR adalah

salah satu target terpenting anestesi modern. Ini meminimalkan risiko terkait tidur,

meningkatkan pemulihan pasien dan memungkinkan keluar rumah sakit lebih awal.

Dua parameter utama dapat mempercepat atau menunda ambulasi dini; kekuatan otot

dan keparahan rasa sakit selama gerakan. Sayangnya, memperbaiki salah satu dari
parameter ini biasanya merusak yang lain. Selama beberapa dekade, saraf femoralis

telah digunakan untuk mencapai analgesia setelah operasi ekstremitas bawah. Baru-

baru ini, blok selektif dari cabang saraf femoral dalam saluran adduktor telah

dijelaskan. Kanal adduktor adalah ruang antar otot yang terletak di pertengahan paha,

antara adduktor longus, sartorius, dan otot vastus medialis. Ini berisi pembuluh

femoralis superfisial dan hanya dua cabang saraf femoralis; saraf saphena (saraf kulit

murni) dan saraf untuk vastus medialis.

Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa ACB dapat memberikan analgesia

yang memadai setelah artroplasti lutut yang sebanding dengan FNB. Berbeda dengan

artroplasti lutut, selama ACLR, allograft (hamstring atau tendon patella) biasanya

dihasilan. Tendon patela (digunakan dalam penelitian ini) murni dipasok oleh serabut

motorik saraf femoralis. Ini mungkin menjelaskan analgesia yang lebih baik dicapai

dengan kelompok FNB dalam hasil saat ini dibandingkan dengan yang ada pada

kelompok ACB. Sebaliknya, sebuah penelitian baru menunjukkan kedua blok

tersebut memiliki efek analgesia pasca operasi setelah ACLR.

Dalam penelitian saat ini, ACB telah terbukti mengurangi kekuatan otot

quadriceps pada beberapa pasien, tetapi untuk batasan terbatas dibandingkan dengan

pasien FNB. Ini mungkin karena menghalangi saraf ke otot vastus medialis yang

terletak di dalam saluran adduktor. Jaeger dkk., Melaporkan bahwa ACB dapat

mengurangi kekuatan otot quadriceps (8%) dibandingkan dengan plasebo, tetapi

pengurangan tersebut tidak dianggap penting secara fungsional. Sebagai

perbandingan, FNB mengurangi kekuatan quadriceps sebesar 49%. Juga dilaporkan

bahwa baik ACB dan FNB dapat mengurangi kekuatan adduktor karena ACB dapat

memblokir cabang posterior nervus obturator sementara FNB memblokir innervations

dari otot pectineus dan dapat menyebar ke saraf obturator.

Semua pasien yang diteliti menjalani ACLR menggunakan patellar tendon graft

dan kebanyakan dari mereka adalah laki-laki. Oleh karena itu, hasil di atas mungkin

tidak berlaku untuk prosedur lutut lainnya atau untuk jenis kelamin perempuan.

Kesimpulan

Pada pasien dengan graft ACLR patella, ACB dapat mempertahankan kekuatan

otot quadriceps yang lebih tinggi, tetapi dengan analgesia yang lebih rendah

dibandingkan dengan FNB.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Bollen SR, Scott BW. Rupture of the anterior cruciate ligament — A quiet
epidemic? Injury 1996;27:407-9.

2. Frank CB, Jackson DW. The science of reconstruction of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1556-76.

3. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament tear. N Engl
J Med 2008;359:2135-42.

4. Lyman S, Koulouvaris P, Sherman S, Do H, Mandl LA, Marx RG. Epidemiology

of anterior cruciate ligament reconstruction: Trends, readmissions, and subsequent
knee surgery. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2321-8.

5. Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection femoral nerve block on

rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth
Pain Med 2002;27:139-44.

6. Allen HW, Liu SS, Ware PD, Nairn CS, Owens BD. Peripheral nerve blocks
improve analgesia after total knee replacement surgery. Anesth Analg 1998;87:93-7.

7. Ng HP, Cheong KF, Lim A, Lim J, Puhaindran ME. Intraoperative single-shot “3-
in-1” femoral nerve block with ropivacaine 0.25%, ropivacaine 0.5% or bupivacaine
0.25% provides comparable 48-hr analgesia after unilateral total knee replacement.
Can J Anaesth 2001;48:1102-8.

8. Charous MT, Madison SJ, Suresh PJ, Sandhu NS, Loland VJ, Mariano ER, et al.
Continuous femoral nerve blocks: Varying local anesthetic delivery method (bolus
versus basal) to minimize quadriceps motor block while maintaining sensory block.
Anesthesiology 2011;115:774-81.

9. Jenstrup MT, Jæger P, Lund J, Fomsgaard JS, Bache S, Mathiesen O, et al. Effects
of adductor-canal-blockade on pain and ambulation after total knee arthroplasty: A
randomized study. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:357-64.

10. Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, Hilsted KL, Bjerregaard J, Gyrn J, et al.
Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee
arthroplasty: A randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-
32.

11. Grevstad U, Mathiesen O, Lind T, Dahl JB. Effect of adductor canal block on
pain in patients with severe pain after total knee arthroplasty: A randomized study
with individual patient analysis. Br J Anaesth 2014;112:912-9.

12. Andersen HL, Gyrn J, Møller L, Christensen B, Zaric D. Continuous saphenous

nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative
pain management after total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:106-
11.

13. Taha AM, Abd-Elmaksoud AM. Lidocaine use in ultrasoundguided femoral nerve
block: What is the minimum effective anaesthetic concentration (MEAC90)? Br J
Anaesth 2013;110:1040-4.

14. Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, Kahn RL, Maalouf DB, Manohar A, et al.
Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: A
prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology 2014;120:540-50.

15. Starman JS, Ferretti M, Jarvela T. Anatomy and biomechanics of the anterior
cruciate ligament. In: Prodromos CC, editor. The Anterior Cruciate Ligament:
Reconstruction and Basic Science. 1st ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier Publishers;
2008. p. 3-4.

16. Beaupre LA, Johnston DB, Dieleman S, Tsui B. Impact of a preemptive

multimodal analgesia plus femoral nerve blockade protocol on rehabilitation, hospital
length of stay, and postoperative analgesia after primary total knee arthroplasty: A
controlled clinical pilot study. Scientific World Journal 2012;2012:273821.

17. Chisholm MF, Bang H, Maalouf DB, Marcello D, Lotano MA, Marx RG, et al.
Postoperative analgesia with saphenous block appears equivalent to femoral nerve
block in ACL reconstruction. HSS J 2014;10:245-51.

18. Jaeger P, Nielsen ZJ, Henningsen MH, Hilsted KL, Mathiesen O, Dahl JB.
Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: A
randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study in healthy volunteers.
Anesthesiology 2013;118:409-15.
19. Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, Sinha SK, Abrams JH, Xu D, et al. The
effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on
quadriceps strength and fall risk: A blinded, randomized trial of volunteers. Reg
Anesth Pain Med 2013;38:321-5.