KOP Surat

(Alamat Lembaga yang Bersangkutan)

Surabaya, 15 Januari 2018

Perihal : Permohonan Dana Iuran
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Pimpinan CSR
PT. Samudera Anugerah
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya program bersih lingkungan di wilayah Waru, Kota Surabaya yang
akan diselenggarakan pada 17 Juli 2018. Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Muhamad Ridho Syaban
NIK : 35125559880001
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 59, Waru, Kota Surabaya

Selaku Ketua Karang Taruna Pemuda Waru, Surabaya sebagai penggalang dana kebersihan
lingkungan di area Waru, Surabaya.
Dengan ini memberikan pengajuan permohonan dana iuran kepada perusahaan-perusahaan yang
berdomisili di Waru, Surabaya khususnya pada PT. Samudera Anugerah Surabaya, dengan biaya
sebesar Rp. 300.000, 00 (Tiga ratus ribu rupiah). Besaran dana tersebut hendak digunakan untuk
pelaksanaan pada awal kegiatan dengan berbagai rincian yang sudah terlampir. Dana tersebut
sebagai bentuk kepedulian perusahaan kepada lingkungan warga sekitar.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih serta
maaf bila ada yang kurang berkenan.

Salam Hormat,
Ketua Karang Taruna Pemuda Waru

Muhamad Ridho Syaban

35125559880001
Kepada Yth,
Pimpinan PT. Kalbe Farma Tbk
Di tempat,
Dengan hormat

Sehubungan dengan diadakannya perubahan pada RSIA Ummi yang berstatus sebagai RSU atau
Rumah Sakit Umum pada awal bulan ini, maka RS. Ummi berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan dan medis kepada masyarakat umum dengan jangkauan lebih luas lagi,
khususnya dengan adanya pendirian klinik kecantikan serta poliklinik spesialis kulit.
Tujuan dari pendirian tersebut didasarkan atas pengamatan tren yang sedang berkembang saat ini di
masyarakat, khususnya bagi kalangan wanita yang membutuhkan perawatan untuk kulitnya.
Selanutnya, RS. Ummi hendak menyelenggarakan sebuah acara seminar umum tentang kecantikan
dan kesehatan kulit, yang akan dihadiri oleh narasumber, yakni Dr. Aidelia Putri Cahya, Sp.KK yang
berstatus sebagai dokter spesialis kulit dan kelamin di RS. Ummi. Tema untuk acara seminar tersebut
adalah tentang “Perawatan Kulit Sehat dan Cantik”.
Dengan adanya acara tersebut, Kami sebagai tim penyelenggara acara mengajukan permohonan
kepada Bapak/Ibu untuk memberikan partisipasi dengan hadir sebagai donator atau sponsor. Kami
memohon atas ketersediaan Bapak/Ibu untuk mengirimkan donasi ke rekening berikut ini.
No. Rekening : 35 – 01 – 31197866
Nama Bank : BRI
Atas Nama : RS. Ummi

Selanjutnya dimohon untuk segera mengkonfirmasi atas pemberian partisipasi tersebut, dengan
menguhubungi nomor (0343) 8999765, kirim email melalui : rsummi@yahoo.com, serta
mengirimkan SMS ke nomor 083855671122 ( Indri ).
Dengan dibuatnya surat permohonan ini, atas perhatiannya Kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,
Direktur Utama

Dr. Supriyadi Sp.KK

 Permohonan Mutasi Kerja
Jakarta, 20 Oktober 2018
Nomor :–
Lampiran :–
Perihal : Permohonan Mutasi/ Pindah Kerja

Kepada Yth.
Bapak Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Banten.
Di Tempat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nur Hamid Cholis. S.Pi
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 12 Agustus 1993
NIP : 198223378000001010
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / V E
Jabatan : Guru Dewasa
Dengan adanya surat permohonan ini, Saya mengajukan perpindahan lokasi kerja atau Mutasi ke
Dinas Kelautan dan Perikanan di Provinsi Banten dengan posisi sebagai penyuluh perikanan tingkat
provinsi, dengan alasan yakni :
1. Pengembangan karir di beda wilayah
2. Masa kerja pada penempatan di lokasi sebelumnya telah berakhir
Berikut saya lampirkan beberapa berkas sebagai bahan pertimbangan :
1. Fotokopi Surat Keterangan CPNS
2. Fotokopi Surat Keterangan PNS
3. Fotokopi Surat Keterangan Terakhir
4. Fotokopi Surat Keterangan DP3
5. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai
Dengan demikian surat ini Saya buat, atas perhatian dan persetujuan Bapak, Saya ucapkan terima
kasih.
Dengan hormat,
Pemohon

Nur Hamid Cholis. S.Pi

NIP. 198223378000001010
 SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan bantuan Beasiswa

Lamp. :

Kepada Yth. Ibu Rektor Universitas Muslim Indonesia

di –
Makassar
Assalamu’alaikum Wr, Wb.
Dengan hormat, bersama ini saya mahasiswa Universitas Muslim Indonesia :
Nama : A. Ghifary Akhmad
NIM : 034290006
Fakultas : Teknik Jurusan Arsitektur
Semester :3
Bermaksud mengajukan permohonan bantuan Beasiswa tidak mampu UMI 2014 dengan persyaratan
sebagai berikut.
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa yang dilegalisir
2. Surat keterangan tidak mampu dari desa/lurah setempat.
3. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, yang diketahui oleh Pembantu Dekan
III
4. Surat keterangan kelakukan baik yang masih berlaku dari Pembantau Dekan III.
5. Foto kopi slip gaji orang tua.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Makassar, 23 Juni 2014
Hormat saya
Pemohon,

(A. Ghifary Akhmad)

NIM. 034290006
 Permohonan Izin Kegiatan

Semarang, 28 Juli 2013

No : 17/V/2012
Hal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Kegiatan

Kepada Yth.
Kepala Desa Sukasari
Di tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka merayakan HUT Republik Indonesia yang ke-67, maka kami sebagai pengurus karang
taruna Desa Sukasari bermaksud untuk mengadakan kegiatan pertandingan Pentas Seni Musik pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 14 Agustus 2013
Waktu : Pkl 19.00 WIB – selesai
Tempat : Lapangan sepak bola Desa Sukasari

Demi suksesnya acara tersebut, kami selaku panitia meminta ijin dan persetujuan untuk
menggunakan lapangan sepak bola Desa Sukasari, sehingga acara tersebut dapat berjalan dengan
lancar tanpa ada halangan yang berarti.

Demikian surat ini kami buat, atas ijin yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Ketua Karang Taruna Desa Sukasari

Rahmad Haryadi
 Surat Permohonan Izin cuti

Jakarta, 25 Agustus 2014

Hal : Izin tidak masuk kerja

Kepada Yth.,
Bapak / Ibu Personalia
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abu Djalil
Alamat : Jl. Sumbawa No. 33
Jabatan : Gudang

Dengan surat ini saya bermaksud untuk memohon izin cuti selama 2 ( dua ) hari dikarenakan sedang
sakit. Sebagai bukti bahwa saya dalam keadaan sakit, berikut saya lampirkan surat keterangan sakit
dari dokter.
Demikian surat izini ini saya buat dengan sebenarnya, Atas perhatian dan pengertiannya saya
sampaikan banyak terimakasih.
Hormat saya,

( Abu Djalil )
 Surat Permohonan Maaf

Kepada Yth,
Pimpinan PT.TASPEN

Hal : Surat Permohonan Maaf

Saya sebagai pemohon maaf dibawah ini:
 Nama : Digi Abiarsa
 Jenis kelamin : Laki-laiki
 Tanggal lahir : 27 Februari 1990
 Alamat : Perum Permata Indah blok F/9 Jember – Jawa Timur
 Pekerjaan : Swasta
 Agama : Islam
Sehubungan dengan tindak kesalahan yang telah saya lakukan kepada PT.TASPEN, yakni
melakukan pencemaran nama baik perusahaan tersebut dengan cara mengirimkan suatu kata-kata
yang tidak pantas diucapkan di forum KASKUS.CO.ID, dengan URL Thread :
http://www.kaskus.co.id/thread/52a5a…8b4676208b465a , maka dengan ini saya bermaksud untuk
menyampaikan surat permohonan maaf berkaitan dengan peristiwa tersebut.
Tindak pencemaran nama baik yang saya lakukan terhadap PT.TASPEN merupakan tindakan diluar
batas, dan saya menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas tindakan salah yang
telah saya lakukan kepada seluruh jajaran PT.TASPEN. Kejadian tersebut adalah sebuah tindakan
yang salah yang terjadi diluar kesadaran saya.
Permohonan maaf saya juga saya tujukan kepada Bapak Dalfi, selaku Klim Pelaksana di kantor
PT.TASPEN Cabang Jember, karena saya telah mencemarkan nama baik beliau di forum
KASKUS.CO.ID, yakni dengan menyebut nama beliau dengan kata-kata yang tidak pantas.
Sehubungan dengan itu maka saya sangat mengharapkan permohonan maaf dari Bapak/Ibu pimpinan
PT.TASPEN terkait persistiwa tersebut.
Demikian surat permohonan maaf ini saya buat sebagai bentuk penyesalan saya terhadap tindak
kekerasan yang telah saya lakukan. Semoga Bapak/Ibu pimpinan berkenan untuk memaafkan saya
serta tidak menindak lanjuti masalah ini ke jalur hukum. Atas perhatian dan kelapangannya saya
sampaikan terimakasih.
Jember, 13 Desember 2013
Hormat saya,
Digi Abiarsa
 SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Surakarta, 6 Mei 2015

 
Perihal                                  : Permohonan Beasiswa
Lampiran                             : 1 Berkas
Kepada
Rektor Universitas Nahdatul Ulama Surakarta
Jalan Madu Manis, Surakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang diumumkan pada website universitas tentang pendaftaran beasiswa
mahasiswa unggulan tahun ajaran 2015/2016, saya yang bertanda tangan bawah ini
Nama                                                    : Samsul Sutedjo
NIM                                                       : 201467394
Fakultas                                               : Teknik
Jurusan                                                : Teknik Sipil
Semester                                               : III (tiga)
Tempat/Tanggal Lahir                      : Surakarta, 12 Maret 1993
Alamat                                                 : Jl Angin Lalu No. 90 Surakarta
Bersama dengan ini, saya bermaksud untuk mengajukan permohonan supaya mendapatkan beasiswa
mahasiswa unggulan pada tahun ajaran tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, saya juga akan
melengkapi beberapa dokumen pendukung. Semua dokumen pendukung tersebut meliputi
1.Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
2.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3.Fotocopy Transkrip nilai semester 1-3
4.Surat keterangan penghasilan orang tua
5.Surat keterangan catatan kepolisian
6.Surat pernyataan tidak menerima beasiswa
7.Foto copy rekening PDAM 3 bulan terakhir
8.Surat keterangan penghasilan orang tua
9.Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan
10.Pas Foto ukuran 4×6 sebanyak 3 buah
11.Surat rekomendasi dari dekan bidang kemanhasiswaan
 
Demikian surat permohonan bantuan beasiswa ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan
saja supaya permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.