Contoh Format Surat Usulan

KOP RA/MADRASAH

Nomor :……………………… Sukoharjo, ……………2020

Lampiran : …… Bendel

Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG)

Satker Kemenag Semester Gasal Tahun Pelajaran 2020/2021

Periode Juli – Desember 2020

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Sukoharjo

Di Sukoharjo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Tunjangan Profesi Guru
Satker Kemenag Semester Gasal Tahun Pelajaran 2020/2021 Periode Juli – Desember 2020,
maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah ………… (……….) GURU TETAP yang
bertugas pada RA/Madrasah kami. Sebagai Kelengkapan Data kami lampirkan :

1. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kepala RA/Madrasah;

2. Daftar Usulan Guru Penerima TPG;
3. Berkas Persyaratan Pencairan TPG masing-masing guru.

Dengan ini kami juga menyatakan bahwa berkas yang kami lampirkan sudah benar dan layak
untuk mendapatkan Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala RA/Madrasah……….

…………………………………..

NIP. –
Contoh Format Surat Keterangan Aktif Mengajar

KOP RA/BA/MADRASAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap     : (Nama Kepala RA/BA/Madrasah)
NIP                      : ....................................
Jabatan                 : Kepala RA/BA/Madrasah
Nama RA/BA/Madrasah : ....................................

menerangkan bahwa Guru berikut ini,

Nama Lengkap : ........................................

NIP  (bagi PNS) : ........................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................
Pangkat/Golongan : ........................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas : (Sebutkan Mata Pelajaran sesuai Sertifikat
Pendidik)
RA/BA/Madrasah Pangkal : ........................................
Alamat RA/BA/Madrasah : ........................................

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Guru yang namanya tersebut di atas mulai dari
tanggal.... bulan.... tahun...... sampai tanggal surat ini dikeluarkan masih aktif bekerja sebagai
pengajar di RA/BA/Madrasah.......................................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sukoharjo, Agustus 2020

Pengawas Madya Madrasah Kepala RA/BA/Madrasah
Tingkat RA/MI/MTs/MA Kab. Sukoharjo

.......................................... ..........................................
NIP. .................................. NIP. ..................................

*) Apabila mengajar di 2 (dua) tempat atau lebih, maka harus membuat form ini dari
semua RA/BA/Madrasah tempat mengajar.
Contoh Format Surat Pernyataan (TANPA KOP)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
NIP
Tempat, tanggal lahir
Jenjang
Mapel yang diampu
Tugas tambahan (struktural)
Jumlah Total Beban Kerja
Nama RA/Madrasah Pangkal
Alamat RA/Madrasah
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: RA / MI / MTs / MA
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: Tugas Pokok : ……… JTM
Tugas Tambahan : ……… JTM
Total : ……… JTM
: ………………………………………………………….
: Dk ……….. RT… RW… Ds. ….…… Kec…………....

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah ………………. dengan total beban kerja per
minggu sejumlah …… (……………………………………………………) Jam Tatap Muka pada
semester gasal tahun pelajaran 2020/2021;
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima Tunjangan Profesi. Bukti fisik administrasi yang
dibuat adalah benar dan sah;
3. Berstatus sebagai guru tetap pada RA/Madrasah Pangkal;
4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah Pangkal;
5. Bahwa Proses dari awal kegiatan Sertifikasi sampai dengan proses pencairan tunjangan
profesi guru (tunjangan sertifikasi) di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Sukoharjo, tidak ada pungutan berupa apapun;
6. Dengan menerima Tunjangan Profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
7. Akan mengembalikan dana Tunjangan Profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara
atau menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan
yang jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab.

Sukoharjo, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan

(meterai Rp. 6000,-)

 ……………………………………
NIP. –
Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Guru (Tanpa KOP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ........................ tanggal ...................... (diisi dengan huruf)

bulan ....................... (diisi dengan huruf) tahun ...................... (diisi dengan huruf) ,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
RA/Madrasah Satminkal :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru RA/Madrasah yang menerima Tunjangan
Profesi Guru (TPG) Periode Juli - Desember Tahun 2020, melaksanakan aktif tugas mengajar
sebagai guru di RA/Madrasah dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran TPG
meliputi:
1. SK Inpassing (Khusus Non PNS yang mempunyai SK Inpassing)*
2. SKMT & SKBK
3. SK Pengangkatan TMT awal dan akhir*
4. Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
5. Sertifikat Pendidik*
6. Ijazah S-1/D-IV*
7. Surat Penetapan NRG (S26e)*
Telah Saya sampaikan kepada Kepala RA/Madrasah .............. serta Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Sukoharjo dan telah divalidasi oleh Kepala RA/Madrasah
..................... serta Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sukoharjo adalah
benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sukoharjo, ........................2020

Materai 6000

Nama
Lengkap & TTD

nb. 1. hari dan tanggal diisi pada saat penandatanganan sptjm

2. * dokumen sudah diarsip dikmad kemenag kab. Sukoharjo
Lampiran 1: Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala RA/Madrasah

KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal .............................. (diisi dengan huruf)

bulan .............................. (diisi dengan huruf) tahun ............................................ (diisi
dengan huruf) , Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
RA/Madrasah Satminkal :

Saya selaku Kepala RA/Madrasah ....................., dengan ini menyatakan bahwa nama-nama
yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar
pada Semester Gasal Tahun Pelajaran 2020/2021 sebagai guru di
RA/Madrasah ............................ dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran
tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukoharjo,............................2020

Materai 6000

Nama
Lengkap, TTD & Stempel
NIP.

nb. hari dan tanggal diisi pada saat penandatanganan sptjm atau setelah tanda
tangan sptjm guru