Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Yang terhormat,
Ketua PC Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
Kabupaten Cirebon
Di Cirebon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Purwanti
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 28 Mei 1995
Alamat Rumah : BLOK 04 RT/RW 001/007 Pabuaran kidul- Cirebon
NO K T P : 3209336805950001
Nomor Handphone : 081931698594
E-mail : ....
No. STRTTK : 446/2547 /SDK
No. REGISTRASI STRTTK : 19950528/STRTTK_32/2017/238316
Masa berlaku STRTTK sampai : 28 Mei 2023
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : Apotek Rizka Farma
Alamat Tempat Praktik : Jl. Jatiseeng no. 210 Ciledug - Cirebon
Waktu Praktik : Setiap Hari Kerja Shift I : Pk. 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift II : Pk. 14.00 s/d 21.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK 2 lembar dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. fotokopi Ijasah (Legalisir), Surat Sumpah, KTP @ 2 lembar;
c. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
Kefarmasian;
d. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI) ;
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas;
f. pas foto berwarna merah ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 10 Mei 2019

Pemohon,

Purwanti
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Sumber

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Purwanti
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 28 Mei 1995
Alamat Rumah : BLOK 04 RT/RW 001/007 Pabuaran kidul- Cirebon
NO K T P : 3209336805950001
Nomor Handphone : 081931698594
E-mail : ....
No. STRTTK : 446/2547 /SDK
No. REGISTRASI STRTTK : 19950528/STRTTK_32/2017/238316
Masa berlaku STRTTK sampai : 28 Mei 2023
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada: Nama Tempat Praktik : Apotek Rizka Farma
Alamat Tempat Praktik : Jl. Jatiseeng No. 210 Ciledug - Cirebon
Waktu Praktik : Setiap Hari Kerja Shift I : Pk. 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift II : Pk. 14.00 s/d 21.00 WIB
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRTTK; Ijasah (Legalisir); Surat Sumpah
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung (INSTANSI PNS TNI POLRI)
d. surat Keterangan Sehat dari dokter Puskesmas
e. surat rekomendasi dari PAFI Kab Cirebon;
f. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 10 Mei 2019

Pemohon,

Purwanti
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
 APOTEK RIZKA FARMA
JL JATISEENG NO. 210 CILEDUG - CIREBON

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Lili Laeliyah, S.Farm., Apt.

Jabatan : Apoteker
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Rizka Farma
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Jatiseeng No.210 Ciledug - Cirebon
Nomor telp/ Handphone : 08122377852

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima

Nama Lengkap : Purwanti
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 28 Mei 1995
Alamat Rumah : BLOK 04 RT/RW 001/007 Pabuaran kidul- Cirebon
NO K T P : 3209336805950001
Nomor Handphone : 081931698594
E-mail : ....
No. STRTTK : 446/2547 /SDK
No. REGISTRASI STRTTK : 19950528/STRTTK_32/2017/238316
Masa berlaku STRTTK sampai : 28 Mei 2023
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi
untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Cirebon,10 Mei 2019

Yang membuat keterangan,

Lili Laeliyah, S.Farm., Apt.

APOTEK RIZKA FARMA

JL JATISEENG NO. 210 CILEDUG - CIREBON
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Lili Laeliyah, S.Farm., Apt.

Jabatan : Apoteker
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Rizka Farma
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Jatiseeng no.210 Ciledug - Cirebon
Nomor telp/ Handphone : 08122377852

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima

Nama Lengkap : Purwanti
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 28 Mei 1995
Alamat Rumah : BLOK 04 RT/RW 001/007 Pabuaran kidul- Cirebon
NO K T P : 3209336805950001
Nomor Handphone : 081931698594
E-mail : ....
No. STRTTK : 446/2547 /SDK
No. REGISTRASI STRTTK : 19950528/STRTTK_32/2017/238316
Masa berlaku STRTTK sampai : 28 Mei 2023
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi

Untuk bekerja sebagai Tenaga teknis Kefarmasian pada

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Rizka Farma

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Jatiseeng No. 210 Ciledug- Cirebon

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Cirebon, 10 Mei 2019

Yang membuat keterangan,

Lili Laeliyah, S.Farm., Apt.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Purwanti
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 28 Mei 1995
Alamat Rumah : BLOK 04 RT/RW 001/007 Pabuaran kidul- Cirebon
NO K T P : 3209336805950001
Nomor Handphone : 081931698594
E-mail : ....
No. STRTTK : 446/2547 /SDK
No. REGISTRASI STRTTK : 19950528/STRTTK_32/2017/238316
Masa berlaku STRTTK sampai : 28 Mei 2023
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini berdomisili pada alamat diatas,
memiliki hanya 1 (satu) Surat Tanda Registrasi (STR) Profesi dan saat ini saya tidak bekerja
sebagai penanggung jawab Toko Obat manapun kecuali sebagai Tenaga Tekhnis Kefarmasian
pada:

Nama Sarana : Apotek Rizka Farma

Alamat : Jl Jatiseeng no. 210 Ciledug - Cirebon

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ditemukan
hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan saya diatas, saya bersedia untuk menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Cirebon, 10 Mei 2019

Materai

Purwanti