PANDUAN

PRAKTEK PROFESI NERS

Berbasis Online

TIM
Keperawatan Komunitas
Keperawatan Keluarga
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Alhamdulillahi Robbil’alamin

Kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT yang dengan nikmatNya yang
selalu tercurah UNTUK KITA SEMUA. Shalawat serta salam semoga tercurah
kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat serta bagi kita ummatnya.
Buku panduan praktek keperawatan komunitas dan keluarga secara daring
adalah buku panduan bagi mahasiswa keperawatan yang mengikuti program
praktek profesi Ners di lapangan tapi pelaksaanya di lakukan secara online
Buku ini menginformasikan tujuan mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan di komunitas dan keluarga kompetensi yang harus dicapai
mahasiswa selama daring dan proses pelaksanaan praktik keperawatan
komunitas dan keluarga, instrument serta format-format evaluasi yang
diperlukan didalam melihat kinerja mahasiswa selama melakukan asuhan
keperawatan di komunitas.
Penulis mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang turut membantu
penyelesaian buku ini, semoga buku ini bermanfaat dalam menyelesaikan
tahapan praktek lapangan keperawatan komuitas dan keluarga. Semoga
Allah SWT Meridhai semua amal dan perbuatan kita . Amin

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Lamongan, Juni 2020

Penyusun,
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian
pelayanan dan asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder
dan tersier terhadap masyarakat dengan masalah yang bersifat aktual,
risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah keluarga dan kelompok di
komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar manusia
pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik
keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara berkelompok yang
ditempatkan diwilayah setingkat desa (Kelurahan). Praktik keperawatan
komunitas dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan dengan
memadukan pendekatan epidemiologi, dan dalam penetapan kegiatan
menggunakan tiga tingkat pencegahan. Praktik di Puskesmas dengan
memahami manajemen Perkesmas yang terintegrasi dalam 6 upaya
kesehatan wajib Puskesmas.
Pelaksanaan praktik profesi keperawatan komunitas
dilaksanakan diwilayah masyarakat area Lamongan. Pengalaman belajar
ini akan berguna dalam bentuk memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan komunitas termasuk bidang perawatan lain. Pengalaman
belajar meliputi pengalaman belajar komunitas atau pengalaman belajar
lapangan.
B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional umum :
Setelah menyelesaikan kegiatan praktik komunitas dan keluarga
secara online mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
komunitas sesuai konsep dan teori keperawatan komunitas dengan
aspek pendekatan Islami.
2. Sasaran pembelajaran terminal :
Mahasiswa secara berkelompok atau individual ditempatkan diwilayah
masing-masing, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
komunitas sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.

C. Sasaran Pembelajaran Penunjang

1. Mahasiswa mampu menerapkan praktik dengan pendekatan Islami
dalam memberikan asuhan keperawatan komunitas.
2. Mahasiswa mampu menerapkan etik sesuai dengan etik Islami dan
keperawatan .
3. Mahasiswa mampu membina hubungan interpersonal dan komunikasi
terapeutik dengan target komunitas dan keluarga
4. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan komunitas di
sekolah dengan menggunakan konsep-konsep asuhan keperawatan
komunitas
5. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan komunitas pada
kelompok khusus dengan menggunakan konsep-konep dasar dan
asuhan keperawatan komunitas
6. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada kelompok
resiko atau masalah kesehatan khusus (ibu hamil, balita, usia sekolah,
remaja, dewasa, dan kelompok usia lanjut) dengan menggunakan
konsep dasar dan asuhan keperawatan komunitas
7. Mahasiswa mampu melakukan terapi modalitas keperawatan
komunitas dengan benar
8. Mahasiswa mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan yang ada
diwilayah tersebut.
 BAB 2
STANDAR KOMPETENSI

Fakultas ilmu kesehatan prodi Ners Universitas Muhammadiyah

diharapkan dapat menghasilkan perawat profesional, inovasi dengan
pendekatan islami yang kompeten dalam hal :
1. Situasi komunitas terkait kebutuhan dasar manusia terhadap oksigenisasi,
sirkulasi, cairan nutrisi, eliminasi, konsep diri, stress dan koping, komunikasi,
nilai dan keyakinan, mobilisasi, integritas kulit, istirahat dan tidur,
termoregulasi, keamanan dan kenyamanan, seksualitas dan reproduksi
mampu menerapkan konsep dasar keperawatan komunitas, prinsip etik dan
legal, prinsip pendidikan kesehatan, penelitian, prinsip ilmu keperawatan dan
berbagai ilmu lain yang relevan dengan keperawatan komunitas.
2. Subkompetensi (Sasaran Pembelajaran Penunjang) Pada akhir mata ajar,
mahasiswa mampu:
1) Melakukan pengkajian kelompok masyarakat dan menganalisis hasilnya
2) Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk
pemenuhan kebutuhan kelompok di komunitas
3) Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan
kelompok di komunitas dan merencanakan tindak lanjut
4) Menerapkan berbagai prinsip pendidikan kesehatan
dengan sasaran klien, teman sejawat dan tim kesehatan
dalam bidang keperawatan
5) Mengimplementasikan prinsip manajemen program Perkesmas di
Puskesmas
6) Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
7) Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
8) Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
9) Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan
komunitas
3. Analisa Kompetensi 1. Kompetensi: menerapkan konsep dasar
keperawatan komunitas, prinsip etik dan legal,
prinsip pendidikan kesehatan, prinsip penelitian,
prinsip ilmu keperawatan dan

1.5 Menerapkan 1.6 Berkomunikasi 1.7 Menerapkan 1.8 1.9 Menunjukkan

berbagai prinsip terapeutik pada prinsip etik dan Menerapkan peran sebagai
kependidikan klien, teman legal dalam prinsip leader dalam
kesehatan dengan sejawat dan tim pelaksanaan penelitian mengelola praktik
sasaran klien, teman kesehatan praktik dalam praktik keperawatan
sejawat dan tim keperawatan komunitas
kesehatan dalam

1.1 Mahasiswa 1.2 Mahasiswa mampu 1.3 Mahasiswa mampu 1.4Mengimplementasi

mampu melakukan mengimplementasikan mengevaluasi tindakan kan prinsip
pengkajian kelompok tindakan atau prosedur pemenuhan kebutuhan manajemen program
dan menganalisis untuk pemenuhan keluarga dan kelompok Perkesmas di
hasilnya kebutuhan kelompok dan di komunitas dan Puskesmas
masyarakat di komunitas merencanakan tindak
lanjut
4. List of Community Disease
Cases
Puskesmas
Berperan serta dalam program Puskesmas (basix six) :
Promosi Kesehatan
Gizi masyarakat
KIA dan KB
Kesehatan Lingkungan
Program Pemberantasan Penyakit
Pengobatan dasar
UKS : Promosi kesehatan pada anak usia sekolah dengan kasus :
Masalah PHBS
Masalah gigi dan mulut
Masalah Asupan Nutrisi
Masalah makanan jajanan disekolah
Komunitas Care of Community With :
Diare pada balita
ISPA pada balita
Masalah Gizi (KKP) pada anak
DHF
TBC
NAPZA pada remaja
Hipertensi pada lansia
DM
Reumatoid Artritis pada lansia

List of Community skills merupakan keterampilan komunitas yang

harus dikuasai, disesuaikan dengan jenis ketrampilan dan kompetensi
ketrampilan bagi seorang perawat di komunitas. Adapun tingkat pencapaian
kompetensi ketrampilan komunitas (list of community skills) adalah :
1. Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan yang meliputi prinsip,
indikasi, kontra indikasi , resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan
atau ketrampilan komunitas
2. Melihat atau mendemontrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan tentang suatu tindakan
atau ketrampilan komunitas dan pernah melihat serta mampu
mendemontrasikan.
3. Melakukan atau menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pengetahuan tentang suatu tindakan
 atau ketrampilan komunitas dan dapat melakukan tindakan tersebut
bebrapa kali dengan bimbingan atau supervisi.

5. List Of Community Skills

Level of Experted Ability
SKILLS
1 2 3 4 5
Winshield survey
Komunikasi massa saat MMD
Kerjasama lintas program
Kerjasama lintas sector
MTBS
Pengelolaan Posyandu
Pengisian KMS balita
Pengisian KMS ibu Hamil
Pengisian KMS Lansia
Imunisasi
Penilaian status gizi balita
Penyuluhan atau terapi modalitas di Puskesmas
Penyuluhan atau terapi modalitas pada sekolah
Pengorganisasian Komunitas
Pembentukan Posbindu
Pengelolaan Posbindu
Senam hamil
Senam nifas
Senam lansia
Pijat bayi
Senam pernafasan untuk pasien penderita TB/
asma
Senam kaki untuk penderita DM

Keterangan:
1. Fundamental awareness (basic knowledge)
2. Novice (limited experience)
3. Intermediate (practical application)
4. Advance (applied theory)
5. Expert (recognized authority)
 BAB 3
RANCANGAN TUGAS LATIHAN
& BIMBINGAN

3.1 PENUGASAN
Bila diberikan data mengenai masalah kesehatan komunitas, mahasiswa
mampu menerapkan konsep dasar keperawatan komunitas, prinsip etik dan
legal, prinsip pendidikan kesehatan, prinsip penelitian, prinsip ilmu keperawatan
dan berbagai ilmu lain yang relevan dengan keperawatan komunitas.

Tabel 3.1 Uraian tugas kompetensi Co-Ners Stase Komunitas

KEGIATAN
KOMPETENSI SASARAN WAKTU LUARAN TUGAS
PENILAIAN
Mahasiswa mampu Individu Minggu 1- Responsi LP dan laporan pengkajian
menjelaskan kembali 2 komunitas
konsep dan teori
asuhan
keperawatan
komunitas dan
keluarga
Mahasiswa mampu Kelompok Minggu 3- Evaluasi  Kemampuan skill
melakukan tindakan dan 5 Tahap I prosedural (DOPS)
untuk mengatasi individu  LP dan laporan
masalah pelaksanaan kegiatan
keperawatan (Mini Cex)
keluarga dan  laporan asuhan
komunitas keperawatan
komunitas, analisa
community Health
teaching
Mahasiswa mampu Kelompok Minggu 6 Evaluasi Laporan asuhan
melakukan evaluasi individu Tahap 2 keperawatan komunitas dan
tindakan keluarga (Kasus)

Mahasiswa mampu Individu Minggu 7 Evaluasi SAP, materi, laflet, daftar

melakukan Tahap 3 hadir (bisa di lakukan
pendidikan Responsi secara daring )
kesehatan pada
keluarga binaan dan
aggregat di
komunitas
3.2 STRATEGI PELAKSANAAN
Kegiatan stase di keperawatan komunitas dan keluarga selama daring
dilaksanakan selama 7 minggu dan akan di laksanakan sesuai dengan
ketentuan yang ada. Secara garis besar jadwal kegiatan pembelajaran sebagai
berikut :
1. Expert Session penjelasan kompetensi mahasiswa pada hari pertama
tentang kegiatan praktik komunitas dan keluarga secara online
2. Mahasiswa wajib menyusun LP askep komunitas dan keluarga pada minggu
pertama
3. Pembimbing akan melakukan pre conference pada LP dan kasus tersebut
4. Mahaiswa melakukan Community Health experiences setiap hari dengan
menyesuaikan situasi dan kondisi masyarakat
5. Melakukan Community Health Teaching dengan menyesuaikan situasi dan
kondisi masyarakat
6. Melakukan DOPS (Kemampuan skill prosedur) di komunitas menyesuaikan
situasi dan kondisi masyarakat
7. Presentasi jurnal mahasiswa wajib menggunakan refrensi dari jurnal
(Jurnal yang dipilih HARUS sesuai dengan masalah kesehatan
komunitas/agregat yang diangkat)
8. Pada minggu ke 3 mahasiswa wajib membuat Case Report Session selama
di komunitas
9. Mini C-Ex (mini Community Examination): penilaian satu implementasi
komunitas yang dilakukan oleh kelompok (penilaian individu penanggung
jawab program.
10. Pada praktik keperawatan komunitas, selama covid 19- tidak di perkenankan
melakukan kegiatan dilapangan berupa MMD (Musyawarah Masyarakat
Desa) .
2. PROSES KEGIATAN MAHASISWA
1. Pembekalan kegiatan profesi komunitas akan dilakukan secara daring via
zoom
2. Mahasiswa di tempatkan di wilayah masing-masing.
3. Mahasiswa pada minggu pertama dan kedua :
a. Melakukan orientasi di wilayah masing-masing dengan melakukan
identifikasi melalui struktur yang ada di masyarakat, tokoh
masyarakat, tokoh agama dan lingkungan.
b. Selanjutnya mahasiswa melakukan persiapan menyususn laporan
pendahuluan dengan disertai refrensi jurnal terkait dan pengkajian
komuntas dengan kasus masing-masing
c. Melakukan pengambilan data dengan membuat list masalah
kemudian memprioritaskan minimal 3 masalah besar berdasarkan
hasil wawancara
d. Selanjutnya diikuti dengan penyusunan instrument sesuai dengan
masalah yang ditemukan
4. Minggu ketiga, keempat dan kelima
a. Mahasiswa melakukan implementasi kegiatan berdasarkan hasil
pengkajian sesuai dengan POA dengan kebutuhan pada masalah
yang ditemukan
b. Mahasiswa Menyusun pelaporan pelaksanaan kegiatan termasuk
laporan asuhan keperawatan komunitas dan keluarga
5. Minggu keenam dan ketujuh
a. Melakukan evaluasi tindakan pada pelaksanaan kegiatan komunitas
dan keluarga
b. Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelaurga binaan.
 BAB 4
evaluasi

A. Kelulusan Performance
Kelulusan performance merupakan pertimbangan untuk kelulusan
dalam praktik :
1. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir dan mengikuti setiap kegiatan 100%.
2. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan hasil baik komunitas maupuan
keluarga yang dikumpulkan maksimal 1 minggu setelah praktek berakhir,
jika ada ketelambatan maka akan dilakukan pengurangan nilai
3. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang
ditetapkan.

B. Penilaian
Penilaian mahasiswa pada departemen komunitas
menggabungkan dua komponen utama yaitu : komponen proses 70%)
dan pelaporan (30%)
1. Penilaian Proses
SKOR
BOBOT HASIL
NO NAMA KEGIATAN RATA-
(a) (a) x (b)
RATA (b)
1. Community Health Teaching 25%
2. Pencapaian kompetensi 20%
3. Pelaporan kegiatan (mine- 25%
cex)

2. Penilaian Laporan
SKOR
BOBOT HASIL
NO NAMA KEGIATAN RATA-
(a) (a) x (b)
RATA (b)
Askep komunitas dan 30%
1.
keluarga

Nilai Akhir = Jumlah nilai proses + nilai laporan

LAMPIRAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. KARAKTERISTIK KELUARGA
Nama KK :
Alamat :
Bentuk Keluarga :

Komposisi keluarga dan kelas sosial keluarga:

Jenis
Aga Kead Fisik
No Nama/ Umur Kelamin Hub Klg Suku Pend Pekj
ma
L P Sehat Sakit

Genogram Keluarga:

Penghasilan keluarga rata-rata perbulan :

1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724

Apakah keluarga menabung :

1. Ya 2. Tidak
Tingkat kesejahteraan keluarga :
No. Indikator Iya Tidak
Kebutuhan dasar keluarga
1. Makan 2x sehari/lebih
2. Anggota keluarga memiliki pakaian yang berbeda untuk dirumah,
bekerja/sekolah dan berpergian
3. Rumah yang ditempati keluarga mempunyai atap, lantai dan dinding
yang baik
4. Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke sarana kesehatan
5. Bila ada pasangan usia subur ingin ber KB pergi ke sarana pelayanan
kontrasepsi
6. Semua anak usia 7-15 tahun dalam keluarga bersekolah
Kebutuhan psikologis keluarga
7. Pada umumnya anggota keluarga melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama dan kepercayaan masing-masing
8. Paling kurang sekali seminggu seluruh anggota keluarga makan
daging/ikan/telur
9. Seluruh anggota keluarga memperoleh paling kurang satu stel pakaian
baru dalam setahun
10. Luas lantai rumah palingkurang 8m2 untuk setiap penghuni rumah
11. Tiga bulan terahir keluarga dalam keadaan sehat sehingga dapat
melaksanakan tugas/fungsi masing-masing
12. Ada seseorang atau lebih keluarga yang bekerja untuk memperoleh
penghasilan
13. Seluruh anggota keluarga umur 10-60 tahun bisa baca tulisan latin
14. Pasangan usia subur dengan anak dua atau lebih menggunakan
alat/obat kontrasepsi
Kebutuhan pengembangan keluarga
15. Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agama
16. Sebagian penghasilan keluarga ditabung dalam bentuk uang atau
barang
17. Kebiasaan keluarga makan bersama paling kurang seminggu sekali
dimanfaatkan untuk berkomunikasi
18. Keluarga ikut dalam kegiatan masyarakat dilingkungan tempat tinggal
19. Keluarga memperoleh informasi dari surat
kabar/majalah/radio/tv/internet
Aktualisasi diri keluarga
20. Keluarga secara teratur dengan sukarela memberikan sumbagan
materiil untuk kegiatan sosial
21. Adanya anggota keluarga yang aktif sebagai pengurus perkumpulan
sosial/yayasan/instansi masyarakat

Aktifitas rekreasi keluarga dalam 1 bulan:

1. Sering 2. Selalu
3. Jarang 4. Tidak pernah

Kegiatan rekreasi biasanya yang dilakukan keluarga:

1. Makan bersama 2. Berbelanja
3. Jalan-jalan 4. Lain-lain, sebutkan: …………………………..
II. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap perkembangan keluarga saat ini (pilih salah satu):
a. Keluarga pemula/ pasangan baru
b. Keluarga dengan anak bayi
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak usia remaja
f. Keluarga melepas anak dewasa muda
g. Keluarga orang tua paruh baya
h. Keluarga lansia dan pensiunan

Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..................................................................................................

II. DATA LINGKUNGAN

A. Karakteristik lingkungan rumah
1. Denah Rumah

2. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
3. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
4. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
5. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang

6. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
B. Karakteristik lingkungan komunitas
1. Mobilitas geografis dan sarana umum
a. Tepat tinggal
1. Desa 2. Kota
b. Transportasi yang digunakan untuk mobilisasi
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
c. Fasilitas kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
d. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
e. Jarak rumah dengan sekolah
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
f. Kondisi jalan raya
1. Baik 2. Rusak
2. Keamanan Lingkungan
a. Ketersediaan pos kamling
1. Ada 2. Tidak ada
b. Pernah terjadi pembunuhan
1. Iya 2. Tidak
c. Pernah terjadi perampokan
1. Iya 2. Tidak
d. Pernah terjadi pencurian
1. Iya 2. Tidak
e. Kriminalitas lainya: …………………………………………….
3. Sitem pendukung keluarga
a. Interaksi dengan keluarga lain
1. Lemah 2. Sedang 3. Kuat
b. Interaksi dengan tetangga
1. Lemah 2. Sedang 3. Kuat
c. Interaksi dengan kader posyiandu
1. Lemah 2. Sedang 3. Kuat
d. Interaksi dengan praktisi kesehatan
1. Lemah 2. Sedang 3. Kuat

C. PHBS Rumah Tangga

No. Indikator Iya Tidak Keterangan
1. Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
tenanga kesehatan
2. Jika ada bayi, memberi ASI eksklusif
3. Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan
4. Menggunakan air bersih untuk makan & minum
5. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri
6.Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
7. Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya
8. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
9. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari
10. Menggunakan jamban sehat
11. Memberantas jentik dirumah sekali seminggu
12. Makan buah dan sayur setiap hari
13. Tidak merokok didalam rumah
III. STRUKTUR DAN FUNGSI KELUARGA
A. Struktur Keluarga
Peran formal dan informal anggota keluarga:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………....................................................................................
Nilai keyakinan yang dianut keluarga:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pola komunikasi keluarga
a. Bahasa yang digunakan: ............................
b. Komunikasi antar anggota keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Struktur kekuasaan keluarga
a. Pemegang keluasaan utama:
1. Ayah 2. Ibu 3. Anak 4. Lain:……………….
b. Cara memutuskan masalah:
1. Musyawarah 2. Sepihak
Lain-lain, sebutkan: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

B. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif:
a. Kedisiplinan:
1. Kurang disiplin 2. Cukup disiplin 3. Sangat disiplin
b. Kedekatan:
1. Kurang dekat 2. Cukup dekat 3. Sangat dekat
c. Kontrol dan pemantauan
1. Lemah 2. Sedang 3. kuat
d. Dukungan dan keterlibatan
1. Kurang mendukung 2. Cukup memdukung 3. Sangat mendukung
e. Gaya pengasuhan
1. Otoritatif 2. Otoriter 3. Permasif
4. Tak peduli
f. Lain-lain, sebutkan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi sosialisasi:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi ekonomi
a. Pendapatan tercukupi untuk memenuhi kebutuhan:
1. Iya 2. Tidak
b. Lain-lain, sebutkan:
………………………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi reproduksi
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi perawatan keseheatan keluarga
a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ya
 Tidak
karena...........................................................................................................
.....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:
 Ya
 Tidak
jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:
 Ya
 Tidak
karena...........................................................................................................
.....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
d. Apakah keluarga mengatahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya
 Ya
 Tidak
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat
 Ya
 Tidak
f. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
 Keluarga
 Kader
 Tetangga
 Tenaga kesehatan, yaitu…………………………………………………………….................
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
  Tidak terpikir
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarga secara aktif:
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………...
j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah keehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
l. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukug kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
m. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan.........................................................................................................
.....................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….

IV. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Stresor:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………......
 Koping keluarga
1. Adaptif 2. Maladaptif
Jelaskan………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

V. PENGKAJIAN ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Pola BAK  Sianosis
GCS :  Asites .... x/hr  Sekret/Slym
TD :  Bunyi jantung : .... ml/hr  Irama ireguler
P: .....  Hematuri  Wheezing
S:  Akral dingin  Poliuria  Ronki ....
N:  Oliguria  Otat bantu
 Takikardi Tanda perdarahan :  Disuria napas ....
 Bradikardi  Purpura  Inkontinensia  Alat bantu
 Tubuh teraba hangat  Hematom  Retensi napas ....
 Manggigil  Petekie  Nyeri saat BAK  Dispnea
 Hematemesis  Sesak
 Melena Kemampuan BAK:  Stridor
 Epistaksis  Mandiri  Krepirasi
 Dibantu sebagian
Tanda Anemia :  Tergantung
 Pucat oranglain
 Konjungtiva pucat  Tidak
 Lidah pucat menggunakan alat bantu
 Bibir pucat  Menggunakan alat
 Akral pucat bantu

Tanda Dehidrasi : Kemampuan BAB:

 Mata cekung  Mandiri
 Turgor kulit  Dibantu sebagian
berkurang  Tergantung
 Bibir kering oranglain
 Pusing  Tidak
 Berkeringat menggunakan alat bantu
 Pengisian kapiler  Menggunakan alat
>2 detik bantu

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Kulit

 Mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan  Jaringan parut
 Muntah  Kontraktur  Buram  Memar
 Kembung  Fraktur  Tak bisa melihat ....  Ulserasi
 Nafsu makan berkurang  Nyeri otot/tulang  Alat bantu ....  Laserasi
 Sulit menelan  Drop foot, lokasi ....  Parese  Pus
 Disphagia  Tremor, jenis ....  Visus ....  Bulae/lepuh
 Bau napas  Malaise/fatique  Disartria  Perdarahan bawah
 Kerusakan gigi  Atropi Fungsi Pendengaran  Krustae
 Kerusakan gusi  Kekuatan otot ....  Kurang jelas  Luka bakar
 Kerusakan lidah  Postur tidak normal ....  Tuli, lama .... Kulit ....
 Kerusakan geraham  RPS Atas :  Alat bantu .... Derajat ....
 Kerusakan rahang bebas/terbatas/kelemaha  Tinnitus Perubahan warna ....
 Kerusakan palatum n/kelumpuhan Fungsi Perasa  Decubitus
 Distensi abdomen (kanan/kiri)  Mampu Grade ....
Lokasi ....
 Bising usus : ....  Berdiri :  Terganggu Tidur dan Istirahat
 Konstipasi mandiri/dibantu Fungsi Perabaan  Susah tidur
 Diare sebagian/tergantung  Kesemutan pada  Waktu tidur ....
 Hemoroid, grade ....  Alar bantu .... ....  Bantuan obat ....
 Terasa masa abdomen  Nyeri ....  Kebas pada ....
....  Disorientasi
 Stomatitis, warna ....  Halusinasi
 Riwayat obat pencahar  Amnesia
....  Paralisis
 Maag  Refleks patologis
 Konsistensi .... ....
 Diet khusus  Kejang
 Kebiasaan makan- Sifat ....
minum mandiri Frekuensi ....
 Kebiasaan makan- Fungsi Penciuman
minum bantu sebagian  Terganggu
 Kebiasaan makan-
minum tergantung
 Alergi makanan ....
 Alergi minuman ....
 Alat bantu ....
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawat Diri Sehari-
 Cemas  Interaksi dengan  Gigi – mulut kotor hari
 Denial keluarga : baik /  Mata kotor  Mandi :
 Marah terhambat  Kulit kotor mandiri/bantu
 Takut  Berkomunikasi : lancar /  Perineal/genital kotor sebagian/tergantung
 Putus asa terhambat  Hidung kotor  Berpakaian :
 Depresi  Kegiatan sosial sehari –  Kuku kotor mandiri/bantu
 Rendah diri hari ....  Telinga kotor sebagian/tergantung
 Menarik diri  Rambut – kepala kotor  Menyisir rambut ;
 Agresif mandiri/bantu
 Perilaku kekerasan sebagian/tergantung
 Respon pasca trauma ....
 Tidak mau melihat
bagian tubuh yang rusak
Keterangan tambahan terkait individu

Lamongan, ……………………
Mahasiswa,

………………………………..
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:
 PRIORITAS MASALAH

Masalah Keperawatan:
NO. KRETERIA SKOR BOBOT NILAI
1. Sifat masalah
Skala: Wallnes 3 1
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala: Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
Skala: Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Skala: Segera 2 1
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
Jumlah

Masalah Keperawatan:
NO. KRETERIA SKOR BOBOT NILAI
1. Sifat masalah
Skala: Wallnes 3 1
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala: Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
Skala: Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Skala: Segera 2 1
Tidak perlu 1
Tidak dirasakan 0
Jumlah
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA SKOR
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN UMUM
DIAGNOSA RENCANA TIDAKAN TGL/ TGL/
& KHUSUS TINDAKAN TTD TINDAKAN TTD
JAM JAM
Tujuan Umum:
Tujuan Khusus 1: S:
1.
Tujuan Kusus: 2. O:
1. 3.
2. 4. A:
3.
4. Tujuan Khusus 2: P:
5. 1.
2.
3.
4.

Tujuan Khusus 3:
1.
2.
3.
4.

dst
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 3, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62218

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :

B. Daftar anggota keluarga

Jenis Kead fisik
No Nama Kela Hub Agama Pddk Pek. Ket.
min Kelg

L P Sehat Sakit

C. DATA SOSIAL EKONOMI

a. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. <Rp 2.423.724 2. ≥Rp 2.423.724
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan:
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe rumah :
1. Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. papan 3. tegel 4. semen
d. Jendela di setiap kamar / rumah :
1. ada 2. tidak
 e. Jika ada, apakah dibuka setiap hari :
1. ya 2. tidak, alasan……….
f. Pencahayaan dalam rumah siang hari :
1. terang 2. remang – remang 3. gelap
g. Jarak rumah dengan tetangga :
1. jadi Satu 2. dekat 3. terpisah
h. Halaman disekitar rumah :
1. ada 2. tidak ada
i. Jika ada, lokasinya
1. didepan rumah 2. disamping 3. dibelakang
j. Halaman tersebut digunakan untuk untuk :
1. kebun 2. kolam 3. kandang 4. lain2, sebutkan……….
k. Berapa luas rumah :……………………M2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum :
1. PAM 2. sumur 3. air mineral 4. lain2,……………….
b. Jika dari PAM / sumur, sebelum digunakan apakah :
1. dimasak 2. tidak
c. Sumber air mandi / mencuci :
1. PAM 2. sumur 3. sungai 4. lain2,……………….
d. Jarak sumur / sumber air dengan septic tank :
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara :
1. Bak 2. gentong 3. ember 4. lain2,
f. Kondisi tempat penampungan air :
1. terbuka 2. tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan :
1. berwarna 2. berbau 3. berasa 4. tidak berasa / tidak
berbau
h. Berapa kali menguras tempat penampungan air :
1. 1 x/minggu 2. > 1/minggu 3. tiap 2 minggu 4. sebulan sekali

C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah :
1. sungai 3. ditimbun 5. sembarang tempat
2. laut 4. dibakar 6. lain,……………….
b. Penampungan sampah sementara :
1. ada 2. tidak ada / berserakan
c. Bila ada, keadaannya :
1. terbuka 2. tertutup
d. Jarak penampungan sampah sementara dengan rumah :
1. dekat (<5 meter) 2. jauh (> 5 meter)

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga buang air besar :
1. jamban / WC 2. sungai 3. sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan :
1. cemplung 2. plengsengan 3. leher angsa
c. Kondisi jamban :
1. terawat 2. tidak terawat
d. Pembuangan air limbah :
1. resapan 3. sungai
2. got 4. sembarangan
e. Kondisi saluran pembuangan :
 1. lancar 2. tersumbat / tergenang

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan kandang ternak (termasuk burung):
1. tidak 2. ya, jenisnya…..
b. Bila ya, letak kandang ternak :
1. didalam rumah 2. diluar rumah 3. lain2 sebutkan……….
c. Kondisi kandang :
1. terawat 2. tidak terawat

III. STATUS KESEHATAN

A. Sarana kesehatan
a. sarana kesehatan terdekat :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7.
Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit :
1. Rumah sakit 4. Perawat ( Mantri ) 7.
Lain2,sebutkan……………
2. Puskesmas 5. bidan
3. dokter praktek 6. balai pengobatan
c. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan :
1. beli obat bebas 2. jamu
d. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya, ( ) tidak
e. Bila tidak, alasannya
1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lain2, sebutkan……….
f. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
1. ASTEK/ASKES 3. dana sehat 5. tidak ada
2. tabungan 4. JPS
g. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga :
1. jalan kaki 2. becak 3. angkot 4. kendaraan pribadi
h. Jarak rumah dengan sarana kesehatan :
1. < 1 km 2. 1 – 2 km 3. 2 – 5 km 4. > 5 km

B. Masalah Kesehatan Khusus :

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
1. asthma 4. Campak 7. TBC 10. penyakit
kuning
2. ISPA (Batuk pilek) 5. Demam berdarah 8. hipertensi 11. Kencing manis
3. Cacar air 6. diare 9. typhus
12……………………

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) :
1. tidak 2. ya
b. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB :
1. tidak 2. ya
c. Bila Ya, Jenis kontrasepsi yang digunakan :
1. IUD 3. pil 5. kondom 7. vasektomy
2. Suntik 4. susuk 6. tubektomy (steril)
d. Bila Tidak Alasannya :
1. dilarang suami 2. faktor agama 3. tidak tahu 4.
 lain2,……………
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga :
1. tidak 2. ya
b. Bila ya, umur kehamilan pada trimester :
1. I (0 – 3 bln) 2. II (4 – 6 bln) 3. III (7 – 9 bln)
c. Bila ya, kehamilan yang ke :
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
d. Berapa usia ibu hamil saat ini :
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya :
1. tidak 2. ya, dimana………………….
f. Bila ya, berapa kali :
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila tidak, alasannya :
1. tidak ada biaya 3. tidak tahu
2. tidak sempat 4. lain2,…………………….
h. Apakah sudah mendapatkan imunisasi TT :
1. tidak 2. ya
i. Bila ya,
1. lengkap (2 kali) 2. tidak (1kali)
j. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil saat ini :
1. tekanan darah tinggi 3. kurang darah 5. kaki bengkak

2. tekanan darah rendah 4. bengkak-bengkak 6. lain2,……………

C. Riwayat Persalinan (bila memiliki anak usia 0 – 1 tahun)

a. Yang memberikan pertolongan persalinan :
1. Dokter 2. Bidan 3. dukun terlatih 4. lain2…………
b. Bila kedukun alasanya :
1. Jarak lebih dekat, 2. Beaya lebih murah 3. budaya, 4. Lain2……..
c. Tempat pertolongan persalinan
1. Rumah sakit 3. polindes 5. dirumah
2. puskesmas 4. bidan/dokter praktek

d. Kondisi bayi :
1. lahir hidup 2. lahir mati 3. lahir cacat
e. Adakah bayi yang berumur dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 th terakhir:
1. Ya 2. tidak.
f. bila ya apa penyebabnya :
1. tetanus/kejang-kejang, panas 3. diare
2. ISPA/ batuk pilek disertai panas 4. lain2,……………
1. Apakah anak mendapat makanan tambahan
1. Ya 2. tidak

D. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki :
1. tidak 2. ya
b. Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya :
1. tidak 2. ya
c. Bila ya, lamanya menyusui :
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. >
12 bulan
d. Bila tidak, alasannya :
 1. pekerjaan 3. penyakit 5. lain2,………..
2. tidak tahu 4. kecantikan

E. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang balita :
1. tidak 2. ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu :
1. tidak 2. ya
c. Bila tidak, alasannya :
1. jauh 2. tidak ada waktu 3. lain2………………….
d. Apakah anak ibu sudah di Imunisasi :
1. tidak 2. ya
e. Jenis Imunisasi yang sudah didapatkan :
1. polio…… x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis…….X
f. Bila tidak di Imunisasi, alasannya :
1. tidak tahu 2. waktu 3. lain2,………
g. Apakah anak memiliki KMS :
1. tidak 2. ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
1. didaerah garis hijau 3. dibawah garis titik – titik
2. diatas garis hijau sampai kuning 4. dibawah garis merah

F. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja :
1. tidak ada 2. ada, usianya……..
b. Jika ya, usia anak saat ini :
1. 6- 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat :
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT

d. Kegiatan anak diluar sekolah :

1. keagamaan, sebutkan…………….. 3. karang taruna
2. olah raga, sebutkan…………….. 4. lain2,…………
e. Apakah anak yang menderita penyakit / sakit :
1. tidak 2. ya, sebutkan………………….
f. Jika ya, sudah berobat :
1. sudah 2. belum, alasannya………………
g. Jika sudah berobat kemana :
1. medis, sebutkan…………………… 2. non medis, sebutkan…………….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak :
1. musik / TV 2. olah raga 3. rekreasi 4. keagamaan
i. Kebiasaan anak :
1. merokok 2. alkohol 3. narkoba 4. lain2,………….

G. Usia Lanjut (Lansia)

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (> 55 tahun) :
1. tidak ada 2. ada, usianya……….
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit :
1. tidak 2. ya
c. Jika ya, jenis penyakit :
1. asthma 5. reumatik / artritis 9. jantung
2. TBC 6. katarak 10. lever
3. Hypertensi 7. osteoporosis 11. lain2,…………..
 4. Kencing manis 8. penyakit kulit
d. Upaya yang telah dilakukan (sebutkan):
1. berobat ke sarana kesehatan, …………….. 3. diobati sendiri
2. berobat ke non medis,…………… 4. lain2, …………….
e. Penggunanaan waktu senggang pada lansia :
1. berkebun / pekerjaan rumah 3. jalan-jalan
2. senam 4. lain2,……………………..
f. Apakah posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara :
1. tidak 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut poyandu lansia tersebut :
1. tidak 2. ya, ……………..kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya :
1. tidak tahu 2. tidak mau 3. lain2,………….

Lamongan, ……………………
Mahasiswa,

………………………………
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:
B. PRIORITAS MASALAH

Masalah Keperawatan:
NO. KRETERIA SKOR BOBOT NILAI
1. Sifat masalah
Status kesehatan 3 1
Sumber kesehatan 2
Berhubungan dengan kesehatan 1
2. Besarnya masalah
Mempengaruhi 75-100% populasi 4 3
Mempengaruhi 50-74% populasi 3
Mempengaruhi 25-49% populasi 2
Mempengaruhi <25% populasi 1
3. Modifikasi kondisi masalah
Tinggi 3 4
Cukup 2
Rendah 1
Tidak ada modifikasi 0
4. Potensial untuk dicegah
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
5. Kepedulian sosial
Kepedulian mendesak 2 1
Tidak membutuhkan tindakan segera 1
Tidak menjadi perhatian 0
Jumlah

Masalah Keperawatan:
NO. KRETERIA SKOR BOBOT NILAI
1. Sifat masalah
Status kesehatan 3 1
Sumber kesehatan 2
Berhubungan dengan kesehatan 1
2. Besarnya masalah
Mempengaruhi 75-100% populasi 4 3
Mempengaruhi 50-74% populasi 3
Mempengaruhi 25-49% populasi 2
Mempengaruhi <25% populasi 1
3. Modifikasi kondisi masalah
Tinggi 3 4
Cukup 2
Rendah 1
Tidak ada modifikasi 0
4. Potensial untuk dicegah
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
5. Kepedulian sosial
Kepedulian mendesak 2 1
Tidak membutuhkan tindakan segera 1
Tidak menjadi perhatian 0
Jumlah
C. PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 IMPLEMENTASI & EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:….. KEL:………….. KEC:…………..

NO RENCANA EVALUASI
TUJUAN SASARAN STRATEGI TANGGAL TEMPAT TTD
DX KEGIATAN KRETERIA STANDART
1 Setelah Kelompok/ Komunikasi Berikan Verbal, afektif dan Masyarakat mampu
dilakukan masyarakat/ Informasi pendidikan psikomotor mengerti peyakit
tindakan ..... individu/ edukasi kesehatan..... TBC
keluarga Motivasi -pengertian
masyarakat
melalui
kader......
Koordinasi
dengan dinas
Jl. Raya Plalangan Plosowahyu Km. 3 Lamongan
www.umla.ac.id