SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN DARI INSTANSI LAIN/MENERIMA TUNJANGAN DI BAWAH

UPAH MINIMUM PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ani Fitrianingsih S.Pd.I

No.KTP/NIK : 3604015701840631

Alamat : Jln .km idris no 11 Rt.01/12 Benggala Kubang Serang kel,cipare 42117

Tempat Mengajar : SMK MAULANA YUSUF

No Tlp : 087774682776

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima tunjangan dari instansi
manapun/menerima tunjangan sebesar Rp………………..(di bawah UMP)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan tunjangan
intensif guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini di buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 05 Desember 2019

Yang Menyatakan

( Ani Fitrianingsih S.Pd,I )

 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : AL-HAKIM

2.Nomor induk/NISN :
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 12 September 2001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status Dalam Keluarga : Anak
7. Anak Ke : IV (Empat)
8. Alamat Peserta Didik : Link.Sapiah Desa Penancangan kec.Cipocok Jaya Kab/Kota
Serang 42124
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah :
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas :
B.Pada Tanggal :
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Saprani
B.Ibu : Salbiah
13.Alamat Orang Tua : Link.Sapiah Desa Penncangan kec.Cipocok Jaya Kab/kota
Serang 42124
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Suprani
16. Alamat Wali Peserta Didik : Link.Sapiah Desa Penancangan Kec.Cipocok Jaya
Kab/KotaSerang 42124
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,
Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : ERWAN AHMAD

2.Nomor induk/NISN : 181901011
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 07 Juli 2002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke :
8.Alamat Peserta Didik : Kampung Batu Amben Kec.Kasemen
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMP SHOHIBUL BAROKAH
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas :
B.Pada Tanggal :
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Hasbunah
B.Ibu :
13.Alamat Orang Tua : Kampung Batu Amben Kec.Kasemen
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Hasbunah
16. Alamat Wali Peserta Didik : Kampung Batu Amben Kec.Kasemen
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : ALI ULUM

2.Nomor induk/NISN : 181901010
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 24 Maret 2003
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : 2 (Dua)
8.Alamat Peserta Didik : Link.Dangder Ds.Penancangan Kec Cipocok Jaya 42124
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMP PGRI 1 SERANG
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas :
B.Pada Tanggal :
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Suhaemi
B.Ibu : Anisa
13.Alamat Orang Tua : Link.Dangder Ds.Penancangan Kec.Cipocok Jaya 42124
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Suhaemi
16. Alamat Wali Peserta Didik : Link.Dangder Ds.Penancangan Kec.Cipocok Jaya 42124
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : ELVI SUKAESIH

2.Nomor induk/NISN : 181901002/ 0014408854
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 15 April 2002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : VI (Enam)
8.Alamat Peserta Didik : KP.Cikaung .T Ds.Pabuaran Rt.008/003 Kec.Pabuaran
Kab.Serang
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPN 09 Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 13 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : H.Juhdi
B.Ibu : Icih
13.Alamat Orang Tua : Kp.Cikaung .T.Ds.Pabuaran Rt.008?003 Kec.Pabuaran
Kab.Serang
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : H.Juhdi
16. Alamat Wali Peserta Didik : Kp.Cikaung .T.Ds.Pabuaran Rt.008/003 Kec.Pabuaran
Kab.Serang
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,
Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : NADI

2.Nomor induk/NISN : 181901004/0001522044
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 25 Maret 2002
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : II (Dua)
8.Alamat Peserta Didik : Link Pejaten Rt.002/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPN 17 Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Sapari
B.Ibu : Naimah
13.Alamat Orang Tua : Link.Pejaten Rt.002/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Sapari
16. Alamat Wali Peserta Didik : Link.Pejaten Rt.002/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,
Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : SAHRUL HIDAYATULLAH

2.Nomor induk/NISN : 181901007
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 16 September 2000
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : II (Dua)
8.Alamat Peserta Didik : Link Pejaten Rt.001/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah :
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Asnawi
B.Ibu : Neni
13.Alamat Orang Tua : Link.Pejaten Rt.001/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Buruh Harian Lepas
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Asnawi
16. Alamat Wali Peserta Didik : Link.Pejaten Rt.001/009 Ds.Kaligandu Kec.Serang 42111
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Buruh Harian Lepas

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : SULTAN FAJAR NUR FURQON

2.Nomor induk/NISN : 181901008/ 0032853498
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 29 Juni 2003
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : II (Dua)
8.Alamat Peserta Didik : TPC BLOK K.7 No.24 Rt.003/004 Ds.Pelawad Kec.Ciruas
Kab.Serang
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPN 17 Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Iyus Rustandi
B.Ibu : Ida Yanti
13.Alamat Orang Tua : TPC BLOK K.7 No.24 Rt.003/004 Ds.Pelawad Kec.Ciruas
Kab.Serang
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Karyawan Swasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Sapari
16. Alamat Wali Peserta Didik : TPC BLOK K.7 No.24 Rt.003/004 Ds.Pelawad Kec.Ciruas
Kab.Serang
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Karyawan Swasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,
Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : MUSTAKUL MUROD

2.Nomor induk/NISN : 1819101003/0015958515
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 09 Maret 2001
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : IV ( Empat )
8.Alamat Peserta Didik : Link.Butimanik Rt.001/007 Kel.Banjarsari Kec.Cipocok
Jaya
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPN 24 Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Herman Bin Salman
B.Ibu : Hamalah
13.Alamat Orang Tua : Link.Batumanik Rt.001/007 Kel.Banjarsari Kec.Cipocok
Jaya
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Karyawan Swasta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Herman Bin Salman
16. Alamat Wali Peserta Didik : Link.Butimanik Rt.001/007 Kel.Banjarasari Kec.Cipocok
Jaya
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Karyawan Swasta
Serang, 16 Juli 2018
Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : MUHAMMAD RIZKI RAMADHANI KUSUMA

2.Nomor induk/NISN : 181901009/0046995832
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 14 Oktober 2004
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke :
8.Alamat Peserta Didik :
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPS Al-Khairiyah Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Maksum Hadi Kusuma
B.Ibu
13.Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah :
B.Ibu :
15.Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,
Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : AKBAR YUSUP

2.Nomor induk/NISN :181901001/ 0030156221
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 03 April 2003
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke : III ( Tiga )
8.Alamat Peserta Didik : Rau Timur Rt.003/021 Kec.Serang Kab.Serang
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPS Al-Khairiyah Kota Serang
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Tomi
B.Ibu : Suwati
13.Alamat Orang Tua : Rau Timur Rt.003/021 Kec.Serang Kab. Serang
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Wiraswsta
B.Ibu : Mengurus Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik : Tomi
16. Alamat Wali Peserta Didik : Rau Timur Rt.003/021 Kec.Serang Kab.Serang
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik : Wiraswasta

Serang, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : RIAN SIBURIAN

2.Nomor induk/NISN : 181901005/ 007382247
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 04 Desember 2000
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Kristen
6.Status Dalam Keluarga : Anak
7.Anak Ke :
8.Alamat Peserta Didik :
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMP MARDI YUANA
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah :
B.Ibu :
13.Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah :
B.Ibu :
15.Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Serang, 16 Juli 2018
Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : IKHWAN RAMADAN

2.Nomor induk/NISN : 18191013 / 0026441541
3.Tempat/ Tanggal Lahir : Serang , 01 Desember 2002
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Kandung
7.Anak Ke :-
8.Alamat Peserta Didik : Kp.Gabral RT.003 RW.002 Kel. Ranjeng Kec.Ciruas
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah : SMPN 1 CIRUAS
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah : Tasa
B.Ibu : Lilis Andayani
13.Alamat Orang Tua : Kp.Gabral RT.003/RW 002 Kel.Ranjeng Kec. Ciruas
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah : Karyawan
B.Ibu : Ibu Rumah Tangga
15.Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Serang, 16 Juli 2018
Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd
 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.Nama Peserta Didik : DICKY FIRDAUS

2.Nomor induk/NISN :
3.Tempat/ Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5.Agama : Islam
6.Status Dalam Keluarga : Kandung
7.Anak Ke :-
8.Alamat Peserta Didik :
9.Nomor Telepon Rumah :
10.Asal Sekolah :
11.Di Terima Di sekolah ini :
A. Di Kelas : X (Sepuluh )
B.Pada Tanggal : 16 Juli 2018
12.Nama Orang Tua
A.Ayah :
B.Ibu :
13.Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14.Pekerjaan Orang Tua
A.Ayah :
B.Ibu :
15.Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
No telepon Rumah :
17.Pekerjaan Wali Peserta Didik :
Serang, 16 Juli 2018
Kepala Sekolah,

Foto
3x4

Dra.Hj.Rosilawati, M.Pd