LOG BOOK

BERKAS PENGAJUAN
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN
TAHUN 2016

NAMA : ADISTIA MARETNADIANTI

PR IBI : UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA
PC IBI : KABUPATEN BANJARNEGARA

PD IBI PROVINSI JAWA TENGAH

Alamat : Jl. Jembawan Raya no 3 Semarang

Telp. (024)-7611850

Email : ibi_jateng@yahoo.co.id

IDENTITAS BIDAN
1. Nama : Adistia Maretnadianti
2. Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 16 Maret 1988
3. No KTA : -
4. Pendidikan &Tahun Lulus : DIII Kebidanan & Tahun Lulus 2008
5. Tempat Praktek : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 12-0675348
7. Masa Berlaku STR : 16 Maret 2017

Banjarnegara, 20 April 2017

Pemohon,

Photo 4x6
( Adistia Maretnadianti )

Ketua PC IBI Diperiksa oleh

Kabupaten Banjarnegara Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah

Siti Zulaikhah, S.ST …………………………………

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Banjarnegara
di
Tempat
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
Nama di Sertifikat : Adistia Maretnadianti
Nomor Anggota IBI :-
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 16 Maret 1988
Nomor STR /SIB sebelumnya: 14 02 5 2 1 12-0675348
Alamat korespondensi : Klampok RT 01 RW 08, Purwareja Klampok, Banjarnegara

Nomor telp /Fax :-

Nomor HP : 085643213646
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:
1. Foto copy kartu anggota IBI (sedang dalam proses di ranting)
2. Foto copy STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari tim penilaian Ranting
dan Rekomendasi Cabang
5. Pas foto berwarna 4 x 6 (seragam IBI, background merah) sebanyak 4
lembar
6. Bukti pembayaran biaya adminitrasi (rekening BRI Asli/kwitansi).
7. Surat pernyataan tidak pernah melanggar kode etik profesi
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarnegara, 20 April 2017

Pemohon

Adistia Maretnadianti
Lampiran-lampiran
Log book
KTP
KTA
Foto terbaru Foto terbaru Foto terbaru Foto terbaru
4x6 4x6 4x6 4x6
Seragam IBI Seragam IBI Seragam IBI Seragam IBI
Fotokopi STR
Fotokopi ijazah terakhir
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA

Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara

Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resti Putranti, Amd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, Amd.Keb
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Tahun : 2013

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

JUM NILAI KET
NO KEGIATAN PROFESI TEMPAT/INSTITUSI
LAH SKP BUKTI FISIK
1 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada 12 RSUD Hj. Anna 1 SKP Partograp
ibu bersalin dan BBL Lasmanah
Banjarnegara
3 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu Nifas
4 Memberikan pelayanan pada - - - -
bayi, balita, anak pra sekolah
5 Memberikan pelayanan pada 12 RSUD Hj. Anna 1 SKP Informconsent
akseptor KB Lasmanah IUD
(kunjungan Baru & ulang) Banjarnegara
Jumlah 24 2 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara

Resti Putranti Amd.Keb

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA

Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara

Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resti Putranti, Amd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, Amd.Keb
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Tahun : 2014

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

JUM KET
NO KEGIATAN PROFESI TEMPAT/INSTITUSI NILAI SKP
LAH BUKTI FISIK
1 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada 25 RSUD Hj. Anna 2 SKP PARTOGRAF
ibu bersalin dan BBL Lasmanah
Banjarnegara
3 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu Nifas
4 Memberikan pelayanan pada - - - -
bayi, balita, anak pra
sekolah
5 Memberikan pelayanan pada 25 RSUD Hj. Anna 2 SKP REGISTER
akseptor KB Lasmanah IUD
(kunjungan Baru & ulang) Banjarnegara
Jumlah 50 4 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara
 Resti Putranti Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA

Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara

Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resti Putranti, Amd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, Amd.Keb
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Tahun : 2015

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

TEMPAT/INSTI NILAI KET
NO KEGIATAN PROFESI JUMLAH
TUSI SKP BUKTI FISIK
1 Memberikan pelayanan pada ibu - - - -
hamil
2 Memberikan pelayanan pada ibu 25 RSUD Hj. Anna 2 SKP PARTOGRAF
bersalin dan BBL Lasmanah
Banjarnegara
3 Memberikan pelayanan pada ibu - - - -
Nifas
4 Memberikan pelayanan pada - - - -
bayi, balita, anak pra sekolah
5 Memberikan pelayanan pada 51 RSUD Hj. Anna 3 SKP REGISTER
akseptor KB Lasmanah IUD
(kunjungan Baru & ulang) Banjarnegara
Jumlah 76 5 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara
 Resti Putranti Amd.Keb
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA
Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara
Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resti Putranti, Amd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, A.Md.Keb
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Tahun : 2016

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

KET
NILAI
NO KEGIATAN PROFESI JUMLAH TEMPAT/INSTITUSI BUKTI
SKP
FISIK
1 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada 51 RSUD Hj. Anna 3 SKP SOAP
ibu bersalin dan BBL Lasmanah
Banjarnegara
3 Memberikan pelayanan pada - - - -
ibu Nifas
4 Memberikan pelayanan pada - - - -
bayi, balita, anak pra sekolah
5 Memberikan pelayanan pada 51 RSUD Hj. Anna 3 SKP REGISTER
akseptor KB Lasmanah IUD
(kunjungan Baru & ulang) Banjarnegara
Jumlah 102 6 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara
 Resti Putranti Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA
Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara
Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAJAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2012 S/D 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Resti Putranti Amd.Keb
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti,AMd. Keb
No STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Periode : 2012 s/d 2016
Telah melakukan Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan sebagai berikut:
KEGIATAN KET
TEMPAT JUMLAH NILAI
NO PENDIDIKAN SKALA PERAN BUKTI
/TANGGAL JAM SKP
BERKELANJUTAN FISIK
1 Mengikuti kegiatan
kognitif
Seminar
 Reaksi Cepat Lokal Purworejo, 7 6 Jam Peserta 1 SKP Sertifikat
Bidan Dalam Juli 2012
Penyelamatn Ibu
Hamil Dan
Melahirkan
 Sehat Reproduksi Purworejo, 10
Mewujudkan Lokal November 6 Jam Peserta 1 SKP Sertifikat
SDM Berkualitas 2012
Menuju
Percepatan
Pencapaian
MDGs
 Changing The Nasional Surakarta, 23 6 Jam Peserta 2 SKP Sertifikat
Healthy Agustus 2015
Paradigmn To Be
Successful Along
With
 Sociopreneur

 Peranan Bidan Lokal Purworejo, 19 6 Jam Peserta 1 SKP Sertifikat

Dalam 1000 Hari September
Kehidupan yang 2015
berkualitas
 Kegawatdarurata Lokal Kudus, 8
n Sistem November 6 jam Peserta 1 SKP Sertifikat
Kardiovaskuler 2015
Pada Pasien
Dewasa. Ibu
Hamil, Persalinan
dan cara cepat
interpretasi
elektrocardiografi
2 Mengikuti pelatihan Nasional Banjarnegara, 48 Jam Peserta 2 SKP Sertifikat
MU 17-
18September
2016
3 Mengikuti pelatihan
klinis lainnya
a. Standarisasi APN Nasional Banjarnegara, 160Jam Peserta 7 SKP Sertifikat
29 September
2013 s/d 8
Oktober 2013
Jumlah 15 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara

Resti Putranti Amd.Keb

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BANJARNEGARA
Alamat Sekretariat : Jl. MayJend Soetoyo No.83 Banjarnegara
Telp (0286)- 591080, 593484
Email : dinkes@banjarnegarakab

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Siti Zulaikhah, S.SiT
Jabatan : Ketua Pengurus Cabang

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, AMd. Keb
No STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

SKP SKP
SKP SKP
KATEGORI KEGIATAN YANG YANG
MINIMAL MAKSIMAL
DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 17 SKP 15 SKP
B Kegiatan Pendidikan 5 10 - -
Berkelanjutan
Kognitif, Workshop, 2 4 6 SKP 4 SKP
Seminar, Simposium
Pelatihan klinis wajib: 2 2 2 SKP 2 SKP
Midwifery Update
Pelatihan Klinis 2 4
lainnya:
 Standariasi 7 SKP 4 SKP
Asuhan Persalinan
Normal
Pelatihan Non-Klinis 0 2 - -
Kepemimpinan /
Manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10 - -

masyarakat/profesi
 D Kegiatan 0 5 - -
pengembangan
profesi
E Publikasi ilmiah 0 5 - -
JUMLAH 32 SKP 25 SKP

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PC IBI Banjarnegara

Siti Zulaikhah, S.SiT

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANJARNEGARA
 Alamat : Jl. MayJend Soetoyo, No. 83 Telp. (0286)-591080 , 593484
Email : dinkes@banjarnegarakab

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA *

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka:

Nama : Adistia Maretnadianti, A.Md. Keb

No STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Periode Penilaian : 2012 s/d 2016
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP
Catatan Khusus*:
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan berikut ini :
1.........................................................................................................................................
2.........................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PC IBI Kab. Banjarnegara

Siti Zulaikhah, S.SiT

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

 KABUPATEN BANJARNEGARA

Alamat Sekretariat : Jl. MayJend Soetoyo No.83 Banjarnegara

Telp (0286)- 591080, 593484
Email : dinkes@banjarnegarakab

HASIL PENILAIAN REREGISTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi permohonan reregistrasi, maka:
Nama : Adistia Maretnadianti, AMd. Keb
No. STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Periode Penilaian : 2012 s/d 2016
Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : 25 SKP, dinyatakan:
Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapatkan
rekomendasi untuk memperoleh perpanjangan STR.
Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk menambah
kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan ( lihat catatan dibawah )
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan sebagai
berikut :
1............................................................................
2............................................................................
3...........................................................................

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PC IBI Banjarnegara

Siti Zulaikhah, S.SiT

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING UNIT PELAYANAN BANJARNEGARA
 Alamat Sekretariat : Jl. Jendral Soedirman no.42 Banjarnegara
Kode Pos 53415 Telp (0286) 591464, 592462

SURAT PERYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Resti Putranti, Amd.Keb

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting

Menyatakan bahwa :
Nama : Adistia Maretnadianti, AMd. Keb
No STR : 14 02 5 2 1 12-0675348
Unit kerja : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Degan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan telah melunasi iuran rutin IBI Unit
Pelayanan s/d April 2017.
Surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
perpanjangan STR bidan

Banjarnegara, 20 April 2017

Ketua PR IBI Unit Pelayanan Banjarnegara

Resti Putranti Amd.Keb

Foto copy kuitansi lunas pembayaran IBI
Surat keterangan yang menunjukan lunas dari PC IBI
 BUKTI PENGIRIMAN
REKENING MTKIPUSTRANSERDIK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Adistia Maretnadianti

2. Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 16 Maret 1988

3. Alamat :Klampok RT 01, RW 08, Purworejo Klampok,

Banjarnegara

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik
profesi kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan STR.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Banjarnegara, 20 April 2017

Yang Menyatakan

Adistia Maretnadianti

NAMA TEMPA TANG NOM TANG UNIVER KODE KOMPET

T LAHIR GAL OR GAL SITAS LEVEL ENSI
 LAHIR IJAZ LULU KOMPET
AH S ENSI
ADISTIA PURWO 16/03/1 774/ 27 POLTEK 5 BIDAN
MARETNA REJO 988 K- AGUS KES
DIANTI V/20 TUS SEMARA
08 2008 NG
 RESUME
ASUHAN IBU BERSALIN
DAN
BAYI BARU LAHIR
TAHUN 2013
 UMUR
NO TGL JENIS
N0 NAMA PASIEN PASIEN ALAMAT
RM MELAHIRKAN PERSALINAN
SUAMI
Ny. Siti Mistiyah 32 Lebakwangi 2/5
1 284741 Tn.Sarmo 53 Pagedongan 31/07/2013 Normal
Ny. Riyanti 17 Gunungjati 3/4
2 884029 Tn. Sartono 20 Pagedongan 02/08/2013 Normal
Ny. Sukimah 35 Kendaga 2/1
3 244216 Tn. Akhmad Ali 40 Banjarmangu 05/08/2013 Normal
Ny. Tri Pujiati 20
4 978829 Tn. Turno 25 Pingit 7/1 Rakit 12/08/2013 Normal
Ny. Tri Mafudah 21
5 987029 Tn.Ishak Latif 27 Sered 1/4 Madukara 12/08/2013 Normal
Ny. Supini 20 Jembangan 5/2
6 950429 Tn. Syahrudi 25 Punggelan 13/08/2013 Normal
Ny. Seli Anggita 21
7 908929 Tn. Ahwan 26 Kebutuhjurang 2/4 14/08/2013 Normal
Ny. Juanisa Putri 27
8 407329 Tn.Husen Ainun 30 Kaliajir 3/3 Purwanegara 19/08/2013 Normal
Ny. Supriyati Sulis 18
9 930229 Tn. Sulis K 24 Bandingan 2/3 Rakit 20/08/2013 Normal
Ny. Siti Fatimah 31
10 260025 Tn. Suranto 34 Glempang 1/4 22/08/2013 Normal
Ny. Evi Lestari 19 Kalitengah 4/2
11 575829 Tn. Aris 21 Purwanegara 22/08/2013 Normal
Ny. Wiwit Nur W 22
12 694329 Tn. Teguh 25 Banjarmangu 1/3 24/08/2013 Normal

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 RESUME
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2013
 REGISTER TGL
N0 NO RM NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KB DILAYANI

Ny. Sulastri 22
1 955428 Tn. Purnomo 24 Joho 1/1 05413 03/02/2013
Ny. Ngatirah 20
2 305618 Tn. Nanang Fauzi 24 Wanakarsa 2/1 09613 10/02/2013
Ny. Sutarti 33 Mertasari 1/3
3 732326 Tn. Tursinin 33 Purwanegara 17413 01/07/2013
Ny. Akhiroh 20
4 896629 Tn. Nasehat 22 Ratamba 3/1 Pejawaran 48613 05/07/2013
Ny. Desi Marini 23
5 871629 Tn. Elvi Eko 33 Parakancanggah 1/10 50913 16/08/2013
Ny. Nurunnikmah 18
6 870429 Tn. Tursidin 25 Petuguran 3/6 Punggelan 51013 16/08/2013
Ny. Supiati 19
7 306119 Tn. Misno 20 Pejawaran 3/5 51813 22/08/2013
Tn. Sarmin 30
8 290929 Hartanto 33 Kebutuhjurang 1/12 52513 01/09/2013
Ny. Rasmini 26 Gumiwang 4/2
9 360129 Tn. Poniman 32 Purwanegara 52713 03/09/2013
Ny. Titin H 21
10 25828 Tn. Ade Elfas Ali 29 Penusupan 3/5 Susukan 52913 06/09/2013
Ny. Tasri 34
11 290528 Tn. Durajat 40 Jatilawang 2/6 Wanayasa 53213 08/09/2013
Ny. Husnayaroh 17
12 716129 Tn. Biatun 20 Sidengok 3/3 Pejawaran 56013 01/11/2013

RESUME AKSEPTOR KB IUD TAHUN 2013

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 BUKTI FISIK
ASUHAN IBU BERSALIN
TAHUN 2013
 PARTOGRAF
IBU BERSALIN
TAHUN 2013
BUKTI FISIK
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2013
 RESUME
ASUHAN IBU BERSALIN
DAN
BAYI BARU LAHIR
TAHUN 2014
DAFTAR ASUHAN IBU BERSALIN TAHUN 2014
UMUR
NO PASIEN TGL JENIS
N0 NAMA PASIEN ALAMAT
RM / MELAHIRKAN PERSALINAN
SUAMI
Ny. Sri Sunarti 22 Kertayasa 1/1
1 939730 Tn. Caturahman 27 Mandiraja 08/01/2014 Normal
Ny. Khoiriyah 35 Susukan 2/4
2 569430 Tn. Ali Maskur 37 Wanayasa 08/01/2014 Normal
Ny. Muryati 24 Kalitlaga 1/1
3 563239 Tn. Ali Maskur 26 Pagentan 24/01/2014 Normal
Ny. Kuswanti 25 Petuguran 5/1
4 595630 Tn. Uji Santosa 30 Punggelan 07/02/2014 Normal
Ny. Purwati 18 Gumiwang 2/5
5 138935 Tn. Anggoro 20 Purwanegara 12/02/2014 Normal
Ny. Kasini 34
6 130431 Tn. Karso Suwito 40 Kaliwungu 2/1 27/02/2014 Normal
Ny. Ponirah 17 Ampelsari 4/2
7 832131 Tn. Imam M 19 Banjarnegara 08/03/2014 Normal
Ny.Sri Mulyati 42 Krandegan 2/6
8 871938 Tn. Mulyono 47 Bnajarnegara 16/03/2014 Normal
Ny. Armini 43 Adipasir 5/6
9 883231 Tn. Diyono 50 Rakit 20/03/2014 Normal
Ny. Sartini 36 Sijeruk 1/2
10 897126 Tn. Sukijo 40 Banjarmangu 25/03/2014 Normal
Ny. Nurwati 33 Twelagiri 4/6
11 250825 Tn. Nurahmat 33 pagedongan 04/04/2014 Normal
Ny. Siti M 34 Pingit 2/2
12 209031 Tn. Moh Yajid 31 Rakit 14/04/2014 Normal
Ny. Nimah 30 Prigi 3/6
13 362718 Tn. Rohman 35 Sigaluh 14/04/2014 Normal
Ny. Ita Priyanti 18 Jatilawang 1/1
14 992831 Tn. Kasmadi 20 Wanayasa 16/04/2014 Normal
Ny. Muji Rahayu 23 Purwasaba 2/3
15 533232 Tn. Sukirno 27 Mandiraja 27/04/2014 Normal
Ny. Siti Solehah 28 Adipasir 3/2
16 634132 Tn. Sajam 30 Rakit 27/04/2014 Normal
Ny. Rina Puji A 22 Gumingsir 9/6
17 526230 Tn. Wardiman 28 Pagentan 11/05/2014 Normal
 Ny. Yani Arba 31
18 360031 Tn. Nuridho 34 Blitar 1/5 14/05/2014 Normal
Ny. Eni Nurohma 17 Blambangan
19 654432 Tn. Rahmat E 21 1/6 Bawang 03/05/2014 Normal
Ny. Fitri Yuli S 19 Sokanandi 2/4
20 860932 Tn. Wahyu S 20 Banjarnegara 17/06/2014 Normal
Ny. Salifah 34 Bawang 1/4
21 478532 Tn. Endar W 40 Bawang 20/06/2014 Normal
Ny. Kartini 44 Mandiraja
22 925132 Tn. Antono 50 Wetan 2/3 18/07/2014 Normal
Ny. Uswatun Kh 33 Pagelak 5/3
23 479717 Tn. Sucipto R 35 Madukara 18/07/2014 Normal
Ny. Ropiyah 36 Parakan 4/5
24 824633 Tn. Jaenuri 40 Purwanegara 10/09/2014 Normal
Ny. Anisah 24 Parakan 4/1
25 964733 Tn. Basrun 30 Purwanegara 01/12/2014 Normal

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 RESUME
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2014
DAFTAR AKSEPTOR KB IUD TAHUN 2014
N0 NO NAMA UMUR ALAMAT REGISTER TGL JENIS
RM PASIEN DAN IBU KB DILAYANI KB
SUAMI SUAMI

1 908233 Ny. Riyanti 25 Susukan 3/3 92814 26/10/2014 IUD

Tn. Kholid 30 Wanayasa
2 521228 Ny. Trisilasih 27 Limbangan 1/2 93214 28/10/2014 IUD
Tn. Aswan 30 Madukara
3 39432 Ny. Novia Y 30 Gemuruh 4/3 93814 02/11/2014 IUD
Tn. Fauzan 31 Bawang
4 913133 Ny. Kusnaeni 17 Sokanandi 4/6 94314 03/11/2014 IUD
Tn. Triyadi 24 Banjarnegara
5 110133 Ny. Nurela 20 Tlagawera 3/3 94714 04/11/2014 IUD
Tn. Dedi P 20
6 490233 Ny. Febiyanti 15 Kaliwungu 4/1 95114 06/11/2014 IUD
Tn. Nasirun 17 Mandiraja
7 362533 Ny. Suwarti 35 Karangtengah 95414 06/11/2014 IUD
Tn. Nurwanto 38 5/1
8 405233 Ny. Esti W 26 Jembangan 3/7 95714 07/11/2014 IUD
Tn. Andri R 28 Punggelan
9 999733 Ny. Juwarti 28 Sidokangen 2/1 96114 08/11/2014 IUD
Tn. Nur 25 Kalibening
10 329119 Ny. Farida 35 Kutabanjar 3/5 96314 11/11/2014 IUD
Tn. Teguh 36 Banjarnegara
11 139233 Ny. Bariyah 31 Sokayasa 1/1 96814 13/11/2014 IUD
Tn. Sumarno 38 Banjarnegara
12 469017 Ny. Karomah 23 Banjarmangu 97214 14/11/2014 IUD
Tn. Rudiono 21 5/1
13 942333 Ny. Siti M 22 Tanjunganom 98414 22/11/2014 IUD
Tn. Ahmad 23 1/3 Rakit
14 62634 Ny. Sainah 44 Medayu 3/4 98514 22/11/2014 IUD
Tn. Adnan S 50 Wanadadi
15 329119 Ny. Manisah 19 Pagedongan 99214 25/11/2014 IUD
 Tn. Saryoto 25 1/1
16 877036 Ny. Marliyah 29 Banjarmangu 99514 27/11/2014 IUD
Tn. Iryanto 29 4/4
17 298933 Ny. Soimah 25 Paseh 2/ 2 100414 04/12/2014 IUD
Tn. Sukur S 35 Banjarmangu
18 340832 Ny. Tumini 40 Prendengan 3/1 101514 12/12/2014 IUD
Tn. Sutono 55
19 376733 Ny. Narmini 39 Bojanegara 2/3 101714 21/12/2014 IUD
Tn. Guntur 39
20 771734 Ny. Mulyati 35 Kandangwangi 102814 22/12/2014 IUD
Tn. somadi 30 5/3 Wanadadi
21 813834 Ny. Mei E 29 Rakitan 7/1 103514 22/12/2014 IUD
Tn. Hendra S 30
22 882428 Ny. Sumi 23 Semampir 3/4 103714 30/12/2014 IUD
Tn. Ahmad S 25 Banjarnegara
23 788727 Ny. Sunarti 32 Blambangan 104814 30/12/2014 IUD
Tn. Heri P 30 5/6 Bawang
24 824234 Ny. Anti May S 17 Tanjunganom 104914 30/12/2014 IUD
Tn. Hasbuloh 20 1/3 Rakit
25 822834 Ny. Ferdiyanti 28 Ampelsari 3/3 105014 30/12/2014 IUD
Tn. Sabar P 29 Banjarnegara
Banjarnegara, 19 Desember 2016
Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 BUKTI FISIK
ASUHAN IBU BERSALIN
TAHUN 2014
 PARTOGRAF
IBU BERSALIN
TAHUN 2014
BUKTI FISIK
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2014
 RESUME
ASUHAN IBU BERSALIN
DAN
BAYI BARU LAHIR
 TAHUN 2015

DAFTAR ASUHAN IBU BERSALIN TAHUN 2015

N0 NO NAMA UMUR ALAMAT TGL JENIS

RM PASIEN MELAHIRKAN PERSALINAN
1 953634 Ny. Turahmi 28 Masaran 2/2 09/02/2015 Normal
Tn. Surono 30 Bawang
2 554329 Ny. Aminah 30 Sipedang 4/4 27/02/2015 Normal
Tn. David M 31 Banjarmangu
3 784735 Ny. Nur Anisa 29 Prigi 2/1 Sigaluh 03/03/2015 Normal
Tn. Yatiman 29
4 756134 Ny.Sarinem 40 Purwasaba 6/4 08/03/2015 Normal
Tn. Sadan 46 Mandiraja
5 330310 Ny. Fajriah M 18 Banjarmangu 2/3 19/04/2015 Normal
Tn. Imam M 24 Banjarmangu
6 648735 Ny. Miswati 35 Gemuruh 3/5 19/04/2015 Normal
Tn. Saiful 34 Bawang
7 196635 Ny. Kiki M 29 Pucang 1/5 26/04/2015 Normal
 Tn. Saefudin 30 Bawang
8 499233 Ny. Sri Fauziah 34 Blambangan 3/2 06/05/2015 Normal
Tn. Ibnu M 31 Bawang
9 821935 Ny. Meli N 20 Gumiwang 2/5 14/05/2015 Normal
Tn. Salmawi 27 Purwanegara
10 949535 Ny. Purwati 23 Jembangan 2/9 21/05/2015 Normal
Tn. Sigit P 25 Punggelan
11 120935 Ny. Tati Rahayu 20 Kertasari 1/1 03/06/2015 Normal
Tn. Teguh I 22 kalibening
12 985125 Ny. Lilis N 30 Tanjungsari 3/2 13/06/2015 Normal
Tn. Jasman 34
13 973336 Ny. Rasiti 25 Kalitengah 3/3 26/06/2015 Normal
Tn. Nirun 27 Purwanegara
14 512735 Ny. Tursiyah 25 Bantarwaru 1/1 04/07/2015 Normal
Tn. Tulus 31 Madukara
15 444119 Ny. Maryati 21 Glempang 4/2 29/07/2015 Normal
Tn. Wandon 23
16 234135 Ny. Ngafiyah 36 Majatengah 4/2 4/08/2015 Normal
Tn. Muslim A 40
17 681030 Ny. Eka Sufaela 31 Kesenet 1/1 19/08/2015 Normal
Tn. Fonang 33 Banjarmangu
18 210636 Ny. Diana Yuni 28 Joho 2/1 Bawang 20/08/2015 Normal
Tn. Susiyanto 29
19 544836 Ny. Eka Setiana 17 Pagentan 3/5 01/10/2015 Normal
Tn. Bejo P 20 Pagentan
20 59636 Ny. Saminah 35 Beji 3/1 03/10/2015 Normal
Tn. Saeuloh 36 Banjarmangu
21 895537 Ny. Kristanti 31 Kertayasa 3/5 31/10/2015 Normal
Tn. Nurkhoidin 32 Mandiraja
22 54628 Ny. Novianti 23 Gumiwang 2/4 05/11/2015 Normal
Tn. Adi RE 27 Purwanegara
23 940137 Ny. Siti Hapsoh 35 Petambakan 4/4 21/11/2016 Normal
Tn. Suprianto 31 Madukara
24 610628 Ny. Sulastri 28 Biting 3/1 10/12/2015 Normal
Tn. Dodin 30 Pejawaran
25 565437 Ny. Lisa 23 Kasimpar 2/1 19/12/2016 Normal
Tn. Waldi 28

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 RESUME
ASUHAN KELUARGA
BERENCANA TAHUN 2015
DAFTAR AKSEPTOR KB IUD TAHUN 2015

N0 NO RM NAMA UMUR ALAMAT REGISTER TGL JENIS

PASIEN/ KB DILAYANI KB
SUAMI
1 837434 Ny.Parsinah 37 Metawana 4/2 00115 01/01/2015 IUD
Tn.Muhyono 55 Pagentan
2 641630 Ny. Kisah 30 Prigi 3/3 01115 06/01/2015 IUD
Tn. Marbun 32 Sigaluh
3 618734 Ny.Wahyu P 19 Wanakarsa 1/2 01415 06/01/2015 IUD
Tn.Waris 25
4 668819 Ny. Nofiya 25 Wangon 2/5 01915 08/01/2015 IUD
Tn. Arif 38 Wanadadi
5 111230 Ny. Romiah 21 Kaliajir 1/2 02115 09/01/2015 IUD
Tn. Pranto BS 27 Purwanegara
6 169432 Ny. Hariyati 21 Pagerpelah 1/4 02615 11/01/2015 IUD
Tn. Sunar 26 Karangkobar
7 804134 Ny. Eni J 24 Kalipelus 1/2 03315 14/01/2015 IUD
Tn.Rustriawann 27 Purwanegara
8 982133 Ny. Nijah 33 Leksana 1/3 03815 15/01/2015 IUD
Tn. Turahman 41 Karangkobar
9 252734 Ny. Supriyati 27 Pagelak 4/2 04115 16/01/2015 IUD
Tn. Agus 30 Madukara
Parmin
10 155523 Ny. Fatonah 27 Wanayasa 3/3 04215 17/01/2015 IUD
Tn. Riyanto 30 Wanayasa
11 854234 Ny. Ismah 22 Jembangan 8/16 04815 19/01/2015 IUD
Tn. Salim 26 Punggelan
12 542233 Ny. Musrifah 35 Merden 1/7 06515 24/01/2015 IUD
Tn. Radin 38 Purwanegara
13 801534 Ny. Puji Astuti 35 Kutabanjar 4/7 07115 25/01/2015 IUD
Tn. Wahyu 36 Banjarnegara
14 436126 Ny. Efri Liyati 30 Timbang 11/4 07315 27/01/2015 IUD
Tn. Sarwono 36 Kejobong Pbg
15 888034 Ny. Fitriyanti 29 Danakerta 5/1 08715 30/01/2015 IUD
Tn. Rohimin 31 Punggelan
16 909834 Ny. Kartini 17 Gumelem 2/2 09515 31/01/2015 IUD
Tn. Sutar 24 Pekalongan
17 917234 Ny. Bini 33 Kendaga 1/1 10015 04/02/2015 IUD
Tn.Suhem 38 Banjarmangu
18 439834 Ny. Fathul I 21 Majalengka 1/9 10615 06/02/2015 IUD
Tn. Saryanto 26 Bawang
19 84532 Ny. Asriyah 35 Petambakan 1/2 11615 10/02/2015 IUD
Tn. Sunaryo 37 Madukara
20 979934 Ny. Riana 22 Wanadri 1/8 12315 15/02/2015 IUD
Tn. Cartim 26 Bawang
21 949034 Ny. Septi Rida 23 Rakitan 6/1 12715 17/02/2015 IUD
TN. Lasno 33 Madukara
22 892334 Ny. Arianti 17 Gumelar 1/2 13015 17/02/2015 IUD
Tn. Wiwin H 20 Karangkobar
23 898134 Ny. Lis Hayati 23 Pejawaran 2/2 13815 22/02/2015 IUD
Tn. Turohman 26 Pejawaran
24 20630 Ny. Siti T 25 Badamita 2/3 15715 27/02/2015 IUD
Tn. Agung 25 Rakit
25 768735 Ny. Rumini 30 Sijeruk 1/1 16315 01/03/2015 IUD
Tn. Mister 30 Banjarmangu
26 781435 Ny. Suratmi 38 Bantarwaru 2/1 16815 02/03/2015 IUD
Tn. Muharom 39 Madukara
27 787835 Ny. Suparni 29 Beji 2/1 17715 04/03/2015 IUD
Tn. Sentot 35 Pandanarum
28 635135 Ny. Maryatu 30 Blambangan 19615 16/03/2015 IUD
Tn. Haryanto 30 2/2 Bawang
29 438934 Ny. Juliandini 20 Binorong 3/1 110515 20/03/2015 IUD
Tn. Sahirman 21 Bawang
30 468331 Ny, Turiyah 16 Tlaga 2/4 111915 28/03/2015 IUD
Tn. Toharoh 21 Punggelan
31 969427 Ny. Watimah 30 Sipedang 4/1 112715 02/04/2015 IUD
Tn. Isalamudin 36 Banjarmangu
32 693885 Ny. Wiyanti 19 Jembangan 3/2 113415 08/04/2015 IUD
TN. Wahirin 25 Punggelan
33 247534 Ny. Partini 31 Gunungjati 6/3 115815 17/04/2015 IUD
Tn. Andi S 35 Pagedongan
34 818835 Ny. Jumirah 23 Krompyong 3/3 115915 17/04/2015 IUD
Tn. Mihud 22 Kalibening
35 840335 Ny. Khusnul K 21 Bondolharjo 2/9 118015 24/04/2015 IUD
Tn. Komar 28 Punggelan
36 594035 Ny. Aminah 33 Kandangwangi 119615 13/05/2015 IUD
Tn. Wiwit A 41 1/1 Wanadadi
37 718136 Ny. Umi S 35 Bawang 2/5 121515 14/06/2015 IUD
Tn. Tarmudi 35 Bawang
38 137336 Ny. Tri 37 Parakancanggah 123515 16/07/2015 IUD
Kurniati 37 2/7
Tn. Syamsul M
39 536334 Ny. Seranita 24 Wanadadi 1/1 125115 02/08/2015 IUD
Tn. Purwoko 26 Wanadadi
40 60936 Ny. Koliah 36 Jembangan 1/4 125715 11/08/2015 IUD
Tn. Misto 39 Punggelan
41 782831 Ny. Tinah 46 Kesenet 9/3 129215 02/10/2015 IUD
Tn. Nurhadi 50
42 74637 Ny. Yatmi 34 Sawal 4/3 131815 22/10/2015 IUD
Tn. Fandianto 33 Sigaluh
43 383436 Ny. Darmini 23 Karanganyar 133515 02/11/2015 IUD
Tn. Sukur 34 3/1 Kalibening
44 572936 Ny. Tri Y 20 Twelagiri 1/2 133615 02/11/2015 IUD
Tn. M. Masrur 19 Pagedongan
45 792237 Ny. Misniati 20 Petir 2/3 134015 03/11/2015 IUD
Tn. Warsim 22 Purwanegara
46 918637 Ny. Elistiyani 20 Purwanegara 134515 04/11/2015 IUD
Tn. Turijo 26 2/5
47 177736 Ny. Nunuk 36 Mertasari 2/2 134615 04/11/2015 IUD
Tn. Syam A 35 Purwanegara
48 177836 Ny. Dwi Septi 24 Jembangan 3/7 134715 04/11/2015 IUD
Tn. Tatang R 25 Punggelan
49 135837 Ny. Mislia 17 Sidarata 3/3 134815 04/11/2015 IUD
Tn. Hermanto 21 Punggelan
50 878637 Ny. Suprihatin 36 Dawuhan 1/2 134915 07/11/2015 IUD
Tn. Surono 50 Wanayasa
51 953536 Ny. Siti R 39 Tlagawera 2/2 138315 21/11/2015 IUD
Tn. Misno 40

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 BUKTI FISIK
ASUHAN IBU BERSALIN
TAHUN 2015
 PARTOGRAF
IBU BERSALIN
TAHUN 2015
BUKTI FISIK
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2015
 RESUME
ASUHAN IBU BERSALIN
DAN
BAYI BARU LAHIR
TAHUN 2016
RESUME ASUHAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR TAHUN 2016

N0 NO RM NAMA UMUR ALAMAT TGL JENIS

PASIEN MELAHIRKAN PERSALINAN
1 494839 Ny. Soimah 32 Tanjunganom 16/09/2016 Normal
Tn. Abdul H 35 2/3 Rakit
2 665140 Ny. Haryati 33 Purwasaba 1/1 19/09/2016 Normal
Tn.Sugiyanto 36 Mandiraja
3 666940 Ny. Ikah W 30 Pucungbedug 20/09/2016 Normal
Tn. Sugiyanto 30 5/5
Purwanegara
4 666240 Ny. Nafsiyah 32 Badakarya 2/2 20/09/2016 Normal
Tn. Nguhidi 33 Punggelan
5 669140 Ny. Winda SR 25 Lemahjaya 1/1 21/09/2016 Normal
Tn. Parjono 27
6 720041 Ny. Trinita 24 Twelagiri 2/1 21/09/2016 Normal
Tn.Septia 24
7 304839 Ny. Naning W 22 Wiramastra 3/5 24/09/2016 Normal
Tn. Sulasno 28 Bawang
8 720141 Ny. Yuniati 30 Gentansari 4/4 25/09/2016 Normal
Tn.Ahmad M 40
9 720241 Ny. Naning F 21 Winong 3/4 25/09/2016 Normal
Tn.Eko W 27
10 698140 Ny. Nurul J 24 Kandangwangi 26/09/2016 Normal
Tn. Hamzah F 25 7/3
11 680640 Ny. Imbuh L 20 Balun 9/2 27/09/2016 Normal
Tn. Palal 27 Wanayasa
12 720841 Ny.Turiyah 29 Pesangkalan 2/2 27/09/2016
Tn. Wandi 30
13 354426 Ny. Wardiyati 34 Sigeblog 2/5 28/09/2016 Normal
Tn. Mahid 36 Banjarmangu
14 381340 Ny. Nurhayati 23 Darmayasa¼ 29/09/2016 Normal
Tn. Parno 27
15 721341 Ny. Nur Soli 20 Kalitlaga 1/1 30/09/2016 Normal
Tn. Lisono 24
16 043640 Ny. Mulyati 27 Penusupan 6/3 01/10/2016 Normal
Tn. Wahono 30
17 721641 Ny. Agustin 20 Sokanandi 4/2 01/10/2016 Normal
Tn. Alfian 21
18 923240 Ny. Supeni 24 Beji 7/3 04/10/2016 Normal
Tn. Ahmad 30 Pejawaran
19 941340 Ny. Sutini 29 Winong 1/4 07/10/2016 Normal
Tn. Wahirin 30 Bawang
20 959940 Ny. 31 Krandegan 2/8 16/10/2016 Normal
Nurrohmah 33
Tn. Dwi S
21 960340 Ny. Salimah 30 Karanganyar 16/10/2016 Normal
Tn.Aji S 33 3/3

22 725441 Ny.Nurlianti 21 Karangkobar 17/10/2016 Normal

Tn. Indra 25 4/5
23 523334 Ny. Siti M 33 Sambong 1/2 19/10/2016 Normal
Tn. Joko P 35
24 947640 Ny. Supriyanti 28 Badakarya 2/4 19/10/2016 Normal
Tn. Maun M 30 Punggelan
25 928240 Ny. Rudiati 33 Punggelan 1/1 21/10/2016 Normal
Tn. Sudarno 40 Punggelan
26 727041 Ny.Chaerunisa 16 Kebondalem 2/1 22/10/2016 Normal
Tn.Sudasmi 42
27 992940 Ny.Haryati 19 Kalibombong 23/10/2016 Normal
Tn. Sus R 25 4/1
28 342424 Ny. Suwarni 32 Gumingsir 1/1 24/10/2016 Normal
Tn. Mulwanto 34 Wanadadi
29 727741 Ny.Hadiroh 18 Jembangan ½ 24/10/2016 Normal
Tn.Tri Budi 23 Punggelan
30 500522 Ny. Wahyu L 26 Sipedang 1/5 29/10/2016 Normal
Tn. Eli W 30 Banjarmangu
31 728941 Ny.Sumiati 30 Kalipelus 1/5 29/10/2016 Normal
Tn.Priyatno 33
32 905341 Ny. Nurul A 26 Glempang 8/5 31/10/2016 Normal
Tn. Samsul A 28 Mandiraja
33 738341 Ny.Putri L 21 Kincang 1/3 03/11/2016 Normal
Tn.Safangat 33 Rakit

34 737141 Ny.TriNur 38 Banjarmangu 05/11/2016 Normal

Tn. Miskum 39 1/3

35 737041 Ny.Umi R 26 Madukara 1/4 05/11/2016 Normal

Tn.M.Yusuf I 26
36 736941 Ny.Sinah 34 Beji 05/11/2016 Normal
Tn.Gimin 35 2/1Banjarmangu
37 736941 Ny.Mardiah 42 Pagak 4/3 05/11/2016 Normal
Tn.Siin 45
38 711841 Ny. Suminah 21 Binangun 4/4 08/11/2016 Normal
Tn. Heri H 24 Karangkobar
39 771641 Ny. Feni A 20 Tegalrejo 4/3 08/11/2016 Normal
Tn. Suratun 25 Pagentan
40 736741 Ny.Heni S 38 Kenteng 2/3 09/11/2016 Normal
Tn.Dwi R 35 Madukara
41 735841 Ny.Sumarniati 21 Rawasari 17/1 09/11/2016 Normal
Tn. Sugeng W 25
42 735941 Ny.Miftahul J 21 Lemahjaya 2/2 09/11/2016 Normal
Tn.Sofan 25
43 355140 Ny. Ina F 28 Karangkobar 12/11/2016 Normal
Tn. Tumar 30 4/1

44 835741 Ny.Warsini 30 Wiramastra 3/2 15/11/2016 Normal

Tn.Sarto 35
45 871341 Ny. Eva L 19 Karanganyar 22/11/2016 Normal
Tn.Anurryanto 21 3/1

46 730441 Ny.Saodah 28 Pagerpelah 4/2 25/11/2016 Normal

Tn.Herawan 30
47 730341 Ny.Sutarti 39 Gumiwang 4/3 25/11/2016 Normal
Tn.Angga W 31
48 864841 Ny. Suryati 34 Parakan 7/3 28/11/2016 Normal
Tn. Parjiyanto 36 Purwanegara
49 069524 Ny. Suwestri 32 Kincang 2/2 28/11/2016 Normal
Tn. Andi W 35 Rakit

50 754441 Ny.Rubianah 36 Leksana 4/1 29/11/2016 Normal

Tn.Agus P 37
51 968041 Ny. Sunarti 29 Watuurip 1/1 10/12/2016 Normal
Tn. Sahman 30

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
KepalaRuangMenur
 ( WitrisnahAmd. Keb)

RESUME
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2016
DAFTAR AKSEPTOR KB IUD TAHUN 2016

N0 NO RM NAMA UMUR ALAMAT REGISTER TGL JENIS

PASIEN KB DILAYANI KB
1 544837 Ny. Samini 35 Kebakalan 3/2 01616 08/01/2016 IUD
Tn. Sri U 35 Bawang
2 995232 Ny. Vera S 25 Argasoka 1/11 01916 11/01/2016 IUD
Tn. Endro S 28 Banjarnegara
3 952038 Ny. Sukilah 39 Majatengah 3/1 03116 21/01/2016 IUD
Tn. Rosidi 37
4 392327 Ny. Wahyu P 26 Banjarmangu 68016 24/02/2016 IUD
Tn. Anang S 26 1/1
5 641538 Ny. 24 Purwasaba 2/5 69416 07/03/2016 IUD
Mufidatur 25 Mandiraja
Tn. Sugeng
6 383333 Ny. Winarti 20 Leksana 2/2 69616 10/03/2016 IUD
Tn. Sugiono 21 Karangkobar
7 525038 Ny. Maisah 17 Petir 3/4 71216 22/03/2016 IUD
Tn.Tukir 20 Purwanegara
8 101738 Ny. Desi L 20 Majasari 2/4 73816 09/04/2016 IUD
Tn. Ahmad 23 Pagentan
9 42135 Ny.Izmi A 24 Gununggiana 75816 04/04/2016 IUD
 Tn. Alif H 25 1/1
10 246938 Ny. Bingah 34 Penawangan 76316 25/04/2016 IUD
Tn. Satiman 33 2/2
11 895039 Ny. Safitri 23 Pingit 6/2 Rakit 77116 30/04/2016 IUD
Tn. Sugito 32
12 898839 Ny. 34 Sipedang 4/2 77316 02/05/2016 IUD
Wartimah 34 Banjarmangu
Tn Bisam
13 831134 Ny. Nur H 29 Argasoka 1/3 77416 02/05/2016 IUD
Tn.Wahyono 40 Banjarnegara
14 769940 Ny. Sartini 31 Gumingsir 4/1 79016 16/05/2016 IUD
Tn.Miskam 38 Wanadadi
15 185139 Ny. Wasem 37 Cendana 3/4 79316 18/05/2016 IUD
Tn.Sofyan 35
16 199239 Ny. Jumiatun 25 Jatilawang 1/5 79416 19/05/2016 IUD
Tn.Kuswanto 30 Wanayasa
17 185039 Ny. Jujuk 24 Darmayasa 7/2 81916 06/06/2016 IUD
Tn.Bahri 30
18 214739 Ny. Fira F 28 Blambangan 82816 13/06/2016 IUD
Tn.Slamet R 32 1/2 Bawang
19 343837 Ny. Sutarti 33 Adipasir 6/4 83516 20/06/2016 IUD
Tn.Heri S 37 Rakit
20 238026 Ny. Heni S 34 Singomerto 3/1 83916 23/06/2016 IUD
Tn. Suparno 37 Sigaluh
21 73436 Ny. 22 Tegaljeruk 4/3 84316 26/6/2016 IUD
Manisem 21 Pagentan
Tn.Kodri
22 398632 Ny. Karyati 39 Talunamba 2/1 85416 05/07/2016 IUD
Tn.Sutiyono 40
23 339839 Ny. Susanti 39 Semarang 3/3 85716 08/07/2016 IUD
Tn.Subarkah 40 Banjarnegara
24 422439 Ny. Sulimah 33 Parakan 3/1 85816 09/07/2016 IUD
Tn.Ahmad 42 Purwanegara
25 682739 Ny. Nunung 35 Kubang 3/3 86416 10/07/2016 IUD
Tn.Tofik 36
26 910140 Ny. Asiyah S 17 Sirongge 3/4 87416 21/07/2016 IUD
Tn.Sendi I 21
27 821940 Ny. Mulyanti 41 Banjarmangu 87716 23/07/2016 IUD
Tn.Suwardi 45 2/4
28 818040 Ny.Asiyah N 30 Tengeles 7/4 88316 26/07/2016 IUD
Tn.Maksum 37 Kudus
29 506940 Ny. Sulyati 38 Gelang 3/9 90016 08/08/2016 IUD
Tn.Adi 40 Rakit
30 421439 Ny. Afmi R 21 Kalimendong 90216 10/08/2016 IUD
Tn.Asep 23 2/6
31 568740 Ny. 36 Sawangan 5/1 91716 26/08/2016 IUD
Mislingah 33
Tn. Taufik N
32 69733 Ny. Muniyah 28 Ampelsari 3/3 92416 26/08/2016 IUD
Tn. Nano D 27 Banjarnegara
33 218740 Ny. Narsini 36 Tlaga 7/1 92816 01/09/2016 IUD
Tn. Kasmin 37 Punggelan
34 613340 Ny. Nugrah 23 Paseh 6/3 93416 05/09/2016 IUD
Tn. Lukman 25 Banjarmangu
35 165939 Ny. Kholifah 37 Sirukun 1/3 93916 09/09/2016 IUD
Tn.Haryanto 45 Kalibening
36 327639 Ny. Yani K 25 Bawang 3/10 94216 12/09/2016 IUD
Tn.Hadirin 30 Bawang
37 351340 Ny. Tutut I 18 Tanjungtirta 5/2 94616 23/09/2016 IUD
Tn.Masrun 25 Punggelan
38 223740 Ny. Turiyah 29 Pesangkalan 2/2 95116 27/09/2016 IUD
Tn.Wardi 30 Banjarnegara
39 399240 Ny. Sukinah 21 Tlaga 4/5 95616 04/10/2016 IUD
Tn.Iwanto 27 Punggelan
40 122840 Ny. Runiati 33 Semampir 2/4 95816 05/10/2016 IUD
Tn.Sarno 35 Banjarnegara
41 434838 Ny. Yusmiati 33 Slatri 3/3 96516 11/10/2016 IUD
tn.Mukin 33 Karangkobar
42 979840 Ny. Nurlianti 21 Karangkobar 97616 17/10/2016 IUD
Tn.Indra 25 4/5
43 47640 Ny. Supriya 28 Badakarya 2/4 97916 19/10/2016 IUD
Tn.Maun M 43 punggelan
44 36241 Ny. Sri 29 Prigi 2/6 98416 24/10/2016 IUD
Suerni 32 Sigaluh
Tn.Rohim
45 581335 Ny.Muci R 22 Lawen 7/3 99116 05/11/2016 IUD
Tn.Mugi 29
46 770641 Ny. 31 Parakancanggah 99516 08/11/2016 IUD
 Oktaviana 31 2/7
Tn.Andi H
47 413940 Ny. Mas A 27 Gemuruh 4/6 100116 11/11/2016 IUD
Tn.Satiman 31 Bawang
48 431040 Ny. 29 Tlaga 3/4 100616 12/11/2016 IUD
Yuminah 30 Punggelan
Tn.Darmin
49 314639 Ny. Eli T 24 Petambakan 2/4 101416 22/11/2016 IUD
Tn.Robian I 30 Madukara
50 227039 Ny. 33 Banjarkulon 5/1 102016 30/11/2016 IUD
Supriyanti 47
Tn.Mahmud
51 886641 Ny. Dwi L 23 Rakit 4/2 Rakit 102416 05/12/2016 IUD
Tn.Rianto 23

Banjarnegara, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Menur

( Witrisnah Amd. Keb )

 BUKTI FISIK
ASUHAN IBU BERSALIN
DAN
BAYI BARU LAHIR
TAHUN 2016
BUKTI FISIK
ASUHAN
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2016