LEMBAR PERSETUJUAN

INFORM CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia mendapatkan pemeriksaan

kehamilan sampai KB untuk kegiatan tugas akhir Studi Kasus
Komprehensif oleh mahasiswa Kebidanan (D-3) STIKES Jenderal
Achmad Yani Cimahi di bawah ini :
Nama :
NPM :
Lahan Praktik :
Saya akan menerima segala hasil pemeriksaan yang dilakukan dan
tidak akan mengajukan tuntutaan dikemudian hari. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………,…………………….. 2019
Klien Mahasiswa

(………………………….) (………………………….)

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

(………………………….)