RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA

Pas Photo
Lokasi Tes : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
A. DATA PRIBADI
1. Nama : ..........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
4. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
5. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)
Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi : ..........................................................................................................................
2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........
3. Keperluan : ..........................................................................................................................
4. Hasil : Lulus / Tidak *)
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu
1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih 
a. Sinusitis a. Sulit Buang Air Kecil      
b. Bronchitis b. Radang Saluran Kemih      
c. Batuk Darah c. Penyakit Ginjal      
d. TBC d. Kencing Batu      
e. Radang Paru
f. Asma 3. Jaringan Syaraf       
g. Sesak Nafas a. Radang Selaput Otak/meningitis      
b. Gegar Otak      
4. Saluran Cerna c. Polio      
a. Typhoid d. Ayan/Epilepsi      
b. Muntah Darah e. Stroke/Lumpuh      
c. Sulit BAB f. Sakit Kepala
d. Sakit Lambung/Maag      
e. Penyakit Kuning 5. Kelenjar
f. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroid
g. Buang Air Besar Berdarah
h. Sering Diare 6. Kulit & Kelamin 
i. Gangguan Menelan a. Cacar Air
b. Jamur Kulit
7. Penyakit Lain c. Penyakit Kelamin
a. Alergi Makanan
b. Makanan : ……………… 8. Jantung
c. Alergi Obat a. Serangan Jantung
d. Obat : b. Nyeri dada
e. Tetanus c. Rasa Berdebar
f. Pingsan d. Tekanan Darah Tinggi
g. Pelupa
h. Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darah
i. Sakit Pinggang a. Ambeien/Wasir
j. Tumor Ganas/Kangker b. Varises
k. Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit 10. Sendi & Tulang
m.TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematik
n. Campak
o. Malaria
p. Diabetes
q. Gangguan Tidur
 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)
Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ______ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________________

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________________

6. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK :

BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . °C

TD : . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R: . . . . . . . . . x / Menit

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )

c. Ketergantungan Terhadap

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 e. Riwayat Alergi TidakYa Obat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . .

Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAl

a. Status Psikologi

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . .. . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
Tidak Ya

7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

 0 Tanpa nyeri

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi

8 – 10 Nyeri Berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Nyeri Hilang :

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jika tidak normal, jelaskan

Normal
If not normal, please explain

Kepala

Head

Mata

Eyes

Mulut

Mouth

Leher

Neck

Dada

Chest

Perut

Abdomen

Alat Gerak
Extremities

Anus-Genetalia

Anagenital

URINALISA

 Urin Rutin Hasil …………………

 Reduksi Hasil …………………
 Keton Hasil …………………
 Protein Hasil …………………
 NARKOBA Hasil …………………

BIOKIMIA

 GDS Hasil …………………

 KOLESTROL Hasil …………………

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan benar .

Sukabumi, ...............................................
Mengetahui
Dokter Pemeriksa, Pasien ,

( _________________________ ) ( _________________________ )