DOKUMENTASI KEBIDANAN

RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

Dosen Pengampu: Nirwana Per-Angin2, M.Pd

Oleh:

Nurlaili Habiba (P07124217157)

Puji Lestari (P07124217158)

Rahmi (P07124217160)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN D IV KEBIDANAN

TAHUN 2019
 RAWAT JALAN

A. Pengertian

Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Keuntungannya,
pasien tidak perlu mengeluarkan biaya untuk menginap (opname ). Dibagian
rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan pelayanan KIA atau pelayanan
ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda  karena kebutuhan yang
berbeda.

B. Tujuan Pencatatan
1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat
dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana
ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

C. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien di rumah sakit, dapat di katagorikan sebagai pasien poliklinik atau
rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan
di bedakan menjadi dua, yaitu Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang
harus segera ditolong. Pasien yang menunggu mendapatkan pelayanan adalah
 pasien yang berobat jalan yang datang dengan perjanjian dan pasien yang
tidak dalam keadaan gawat. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat di
bedakan menjadi dua, yaitu pasien lama dan pasien baru. Pasien baru adalah
pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan berobat,
sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
kerumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien kerumah sakit
dapat terjadi karena dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit, dikirim
oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan lainnya atau bahkan
datang dengan kemauan sendiri.

D. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1. Pasien baru
Setiap Pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan di gunakan sebagai kartu pengenal.
Kartu pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungn berikutnya kerumah
sakit yang sama, baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap.Setiap
pasien baru akan di wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data
dari ringkasan klinik di antaranya berisi : dokter penanggung jawab
poliklinik, nomor pasien ( nomor rekam medik ), nama pasien, tempat
tanggal lahir, jenis kelamin, status keluarga, agam dan pekerjaan.
Ringkasan riwayat klinik juga di pakai sebagai dasar pembuatan kartu
indeks utama pasien ( KIUP ). Setelah pasien mendapatkan pelayanan
yang cukup dari poliklinik, ada kemungkinan kelanjutannya, yaitu :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diminta datang kembali, pasiendiberi slip perjanjian oleh
petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang
telah ditetapkan.
c. Pasien dirujuk atau dikirimkerumah sakit lain.
d. Pasien harus di rawat ( menjalani rawat inap )
 2. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke
tempat penerimaan pasien yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama
ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian
c. Pasien yang gawat darurat

E. Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan

F. Pelaksanaan Pendokumentasian Pasien Rawat Jalan
Pasien yang sudah terdaftar atau datanya sudah tersimpan pada menu
Pendaftaran Rawat Jalan dapat mencetak status pasien yang nantinya akan
digunakan untuk mengisi riwayat perjalanan penyakit dan masalah medis.

RAWAT INAP
A. Pengertian
Pelayanan rawat inap merupakan salah satu unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan secara komprehensif untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien. Unit rawat inap
merupakan salah satu revenew center rumah sakit sehingga tingkat kepuasan
pelanggan atau pasien bisa dipakai sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan
Rawat inap merupakan suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat
dan tinggal di rumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien
dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien.

B. Tujuan
Adapun tujuan pelayanan rawat inap yaitu:
1. Membantu penderita memenuhi kebutuhannya sehari-hari sehubungan
dengan penyembuhan penyakitnya.
2. Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik antara unit
maupun antara profesi.
3. Menyediakan tempat/ latihan/ praktek bagi siswa perawat.
4. Memberikan kesempatan kepada tenaga perawat untuk meningkatkan
keterampilannya dalam hal keperawatan.
5. Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan berkembangnya
gagasan yang kreatif.
6. Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai metode
keperawatan yang dipergunakan untuk usaha peningkatan.
7. Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagai alat peningkatan atau
perbaikan praktek yang dipergunakan.

C. Sistem Dokumentasi Rawat Inap

1. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku
interprestasi bidan.
 2. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan
kronologi.
3. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal
ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan
jam,dan  jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

D. Prosedur penerimaan pasien rawat inap

1. Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office/ Central
Opname.
Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit
Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting prosedure harus wajar
sesuai dengan keperluannya.
Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus
memberikan perhatian yang konstan dalam membina sistem dan prosedur
penerimaan pasien yang sebaik-baiknya
2. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat
3. Aturan harus dipenuhi dalam penerimaan pasien rawat inap :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di rumah sakit
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
c. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 d. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
e. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
seluruh bagian selama pasien dirawat.
f. Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

E. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap

F. Pelaksanaan Pendokumentasian Rawat Inap
Pelaksanaan pendokumentasian dimulai dari pengumpulan data yang
dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data disistribusikan
menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan),
kemudian unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil
pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam
tertentu baik secara manual atau komputer.
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/67743/Chapter%20I.pdf?
sequence=5&isAllowed=y

https://caridokumen.com/download/manajemen-pelayanan-rawat-inap-
_5a44b3b1b7d7bc7b7a7d7e0b_pdf

http://liskanurjanah.blogspot.com/2012/09/dokumentasi-kebidanan-rawat-inap.html

https://www.google.com/search?
q=bagan+alur+pasien+rawat+inap&safe=strict&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=axMQ_
uX1yTlWIM%253A%252CKYza5bmOK6BgRM%252C_&vet=1&usg=AI4_-
kRn33jtvl85Nt6OrQrKNRu4VmPW3w&sa=X&ved=2ahUKEwjr6s24x9vhAhXc7XMBHSlUB3
QQ9QEwAnoECAcQCA#imgrc=e9QgHEQG2QjHxM:&vet=1

https://trisnasuhartini.wordpress.com/2015/07/09/prosedur-penerimaan-pasien-dan-
alur-pasien/

https://www.google.com/amp/s/dokumen.tips/amp/education/sistem-dokumentasi-
pelayanan-di-unit-rawat-jalan.html