ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.YS DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG MELATI II RSST DR. SORADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tgl/Jam MRS : 01 Januari 2018 (15.30 WIB)

Tanggal/Jam Pengkajian : 03 Januari 2018 (14.00 WIB)
Metode Pengkajian : Auto anamnesa dan pemeriksaan fisik dan dokumen
Diagnosa Medis : CKD (Chronic Kidney Disease)
No.Registrasi : 10263xx

A. PENGKAJIAN
BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. YS
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngrundul, Kebonarum, Klaten
Umur : 54 tahun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Reskrestyanto
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngrundul, Kebonarum, Klaten
Hubungan dgn Pasien : Anak

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan seseg nafas, mual dan muntah serta kedua kaki kanan dan kiri
bengkak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesag nafas, mual, terasa ingin
muntah sejak 2 hari yang lalu, memberat, sesag hilang timbul sejak 1 minggu yang
lalu, batu, jarang-jarang dahak sulit untuk keluar, kedua kaki bengkak, demam.
Pada tanggal 01 Januari 2018 WIB pasien dibawa bersama keluarga ke IGD RSUP
DR. Soeradji Tirtonegoro untuk memeriksakan kesehatan. Pengukuran tanda –
tanda vital di IGD didapatkan TD : 180/90 mmHg, Nadi : 130 x/menit, RR : 28
 x/menit, S : 36.70 C dan mendapatkan terapi O2 nasal kanul 4 lpm, Infus RL 20
tpm, Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit asma, diabetes mellitu, hepatitis.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit seperti pasien dan keluarga
tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes militus, hepatitis.

Genogram

Keterangan :

II.

PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat ini keadaan umum pada dirinya lemas dan tidak berdaya,
jadi pasien hanya berbaring ditempat tidur. Keluhan yang terjadi bengkak pada
bagian kaki kanan dan kiri serta gatal – gatal disekitar tubuh. Pencegahan yang
sudah dilakukan yaitu beristirahat lebih banyak, memakan – makanan bergizi
seperti lauk pauk yang tidak menjadi pantangan pada penyakit seperti hipertensi
dan CKD. Pasien juga membatasi minuman dalam sehari hanya meminum satu
botol ukuran sedang (600 ml).

2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)

 Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan aktivitas yang dilakukan setiap harinya saat di rumah yaitu
memasak untuk keluarga apabila pasien tidak kelelahan, membersihkan rumah.
Selama Sakit :
Pasien mengatakan saat berada di rumah sakit lebih banyak istirahat dengan
berbaring ditempat tidur karena keadaan umum masih lemah.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan biasanya tidur pada siang hari untuk istirahat ± 1 jam dan
tidur pada malam hari ± 7 - 8 jam.
Selama Sakit :
1. Kualitas dan Kuantitas Tidur
Pasien mengatakan dapat tidur malam dengan pulas walaupun sesekali
terbangun sendiri pada malam hari. Biasanya terbangun karena gatal pada kulit
di sekitar tubuh pasien. Pasien tidur dengan kuantitas tidur ± 6 - 7 jam pada
malam hari.
2. Gangguan Tidur
Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur yang berarti selama di rumah
sakit.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB : 50 kg, TB : 150 cm, IMT : 22,4
B (Biomechanical) : Hb : 8,6 g/dL
C (Clinical Sign) : Keadaan umum lemah, tidak ada penurunan berat
badan, turgor kulit baik (kembali dalam < 2 detik saat
dicubit), CRT < 2 detik.
D (Diet) : Sonde BRG
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan jenis makanan lauk pauk seperti
ayam, ikan, dalam porsi satu piring. Tidak ada keluhan yang terjadi pada pola
nutrisi pasien. Hanya saja pasien memiliki pantangan yaitu memakan sayur –
sayuran dan buah – buahan serta membatasi minum dalam satu harinya (600
ml).
Selama Sakit :
Pasien mengatakan makan melalui NGT dengan jenis makanan yaitu Sonde
BRG. Pasien dapat menghabiskan satu porsi diit yang disediakan rumah sakit
setiap kali makan dengan intensitas setiap 2 jam.

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi padat -
lunak, warna feses coklat kekuning – kuningan, tidak ada keluhan/kesulitan
BAB dan tidak menggunakan obat pencahar.
Selama Sakit :
 Pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak – cair, warna feses
coklat kekuning – kuningan, tidak ada keluhan/kesulitan BAB dan tidak
menggunakan obat pencahar.
b. BAK
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAK ± 700 cc/24 jam dengan warna urine putih kekuning
- kuningan, tidak ada keluhan/kesulitan BAK.
Selama Sakit :
Pasien mengatakan menggunakan selang untuk BAK (double lumen kateter)
dengan warna urine kekuning - kuningan dan urin 1000 cc/24 jam.
Intake Output Analisis
a. Minuman : ± 600 cc a. Urine : ± 1000 cc a. Intake : 2200
b. Makanan : ± 100 cc b. Feses : ±100 cc b. Output : 1850
c. Infus : 1500 cc c. IWL : 750 cc/24 jam
Total : 2200 cc Total : 1850 cc Balance : 350 cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri : Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada
bagian mulut sampai tenggorokan disebabkan
peradangan.
b. Fungsi panca indra
1) Penglihatan : Fungsi penglihatan tidak mengalami
penurunan jadi pasien dapat melihat objek
yang berada didepannya.
2) Pendengaran : Fungsi pendengaran baik (dapat mendengarkan
perintah perawat misalnya mengangkat tangan
dan kaki saat dilakukan skala keuatan otot).
3) Pengecap : Fungsi pengecap tidak terkaji.
4) Penciuman : Fungsi penciuman baik (dapat membedakan
aroma alkohol dan minyak kayu putih)
c. Kamampuan bicara : Tidak ada gangguan dalam kemampuan bicara,
namun pasien berbicara secara perlahan dan
pelan serta kata – kata ada sebagian tidak
dapat dimengerti.
d. Kemampuan membaca : Ada gangguan dalam kemampuan membaca

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri
 Pasien mengatakan menjalani hidupnya dengan bahagia karena sekarang anak
- anaknya sudah pada pekerjaan, merasa sukses menjadi orang tua.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan sekarang sebagai istri, orang tua sekaligus nenek bagi
cucunya, jadi disamping kewajiban menjadi istri, pasien juga merupakan
contoh bagi anak dan cucunya.
c. Identitas diri
Pasien mengatakan namanya Ny. YS, usia 54 tahun.
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan sudah tua dan sudah mempersiapkan masa tuanya.
e. Peran
Pasien mengatakan berperan sebagai istri, orang tua dan nenek dari cucunya.
8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS
Pasien mengatakan kaki kanan dan kirinya bengkak serta kulit mengelupas
dan bersisik. Selain itu pasien merasa gatal – gatal pada kulit disekitar
tubuhnya. Dan kulitnya tampak ke hitam-hitaman.
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan perubahan yang dirasakan adalah harus lebih banyak
istirahat dan mengurangi aktivitas saat di rumah sakit ataupun nanti saat di
rumah.
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan semoga tidak masuk rumah sakit lagi dan selalu menjaga
kesehatan.
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Pasien mengatakan saat sakit suami pasien selalu menemani setiap saat dan
anaknya juga kadang-kadang membesuk pasien untuk mengetahui
perkembangan kesehatan dari pasien.

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Masalah menstruasi
Pasien mengatakan terjadi perubahan pada siklus menstruasi karena sudah
jarang
b. Papsmear terakir
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan papsmear.
c. Perawatan payudara setiap bulan
Tidak terkaji.
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
Pasien mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi.

10. Pola Peran Hubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien mengatakan memiliki peran sebagai istri, orang tua sekaligus nenek
dari cucunya.
b. Apakah pasien punya teman dekat
Pasien mengatakan teman dekat sekarang yaitu suaminya yang selalu setia
menemani pasien.
 c. Siapa yang dipercaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan
Pasien mengatakan orang yang dipercaya untuk membantu jika ada kesukitan
yaitu suami dan anak - anaknya.
d. Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
pasien
Pasien mengatakan memiliki perkumpulan pengajian yang ada di sekitar
rumahnya dan pasien hadir apabila tidak ada halangan.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Agama
Pasien mengatakan agama yang dianut/dijalani adalah Islam.
b. Ibadah
Pasien mengatakan ibadah yang dilakukan seperti shalat 5 waktu di rumah
bersama suami, anak dan cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 180/90 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 130 x/menit
 Irama : reguler
 Kekuatan : saat di raba pada nadi radialis, kekuatan nadi yaitu kuat
3) Pernafasan
 Frekuensi : 28 x/menit
 Irama : reguler
4) Suhu : 36,70 C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan atau jejas
disekitar kepala, pertumbuhan rambut merata dengan warna hitam ke putih
- putihan, rambut tidak tertata rapi, tidak ada kelainan pada kulit kepala.
b. Muka
1) Mata
Mata tampak bersih pada bagian kiri dan kanan, tidak ada kelainan
pada palpebra (kelopak mata), konjungtiva anemis pada mata bagian
kiri dan kanan, sclera tidak ikterik, reflek mata terhadap cahaya bagus
(pupil mengecil ketika dirangsang cahaya) pada bagian mata kiri dan
kanan, fungsi penglihatan tidak menurun dan dapat melihat objek yang
ada didepannya.

2) Hidung
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, tidak
terdapat sekret, tidak ada nyeri sinus, fungsi penghidu baik (dapat
 membedakan aroma alkohol dan minyak kayu putih), tidak terdapat
napas cuping hidung.
3) Mulut
Bibir tampak kering, warna lidah merah bercampur putih, keadaan gigi
tampak sebagian gigi sudah tanggal, terdapat peradangan disekitar
mulut bagian dalam dan tenggorokan, tidak ada gangguan dalam
kemampuan bicara namun saat pasien dapat bicara secara perlahan dan
pelan dan kadang – kadang ada kata yang tidak dapat dimengerti.
4) Gigi
Gigi tampak sedikit kotor, tampak sebagian gigi sudah tanggal, tidak
ada masalah pada gigi maupun mengunyah.
5) Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada keluar serumen, tidak
ada nyeri pada telinga, fungsi pendengaran baik (dapat mendengarkan
perintah perawat misalnya mengangkat tangan dan kaki saat dilakukan
skala kekuatan otot).
c. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada jejas atau luka, tidak ada pembesaran tyroid
dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi JVP,
terdapat nyeri waktu menelan disebabkan peradangan yang terjadi pada
pasien.
d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
a) Inspeksi : pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat
inspirasi dan ekspirasi, terdapat lesi disekitar dada,
tidak terdapat jejas, penggunaan otot bantu napas
yaitu otot perut
b) Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada krepitasi
c) Perkusi : suara sonor pada bagian kanan dan kiri
d) Aukultasi : suara napas vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri
2) Jantung
a) Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b) Palpasi : tidak terdapat benjolan di sekitar dada
c) Perkusi : terdengar suara pekak pada interkosta 4 sebelah kiri
d) Auskultasi: BJ1 dan BJ2 reguler
e. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada benjolan atau massa, terdapat asites
2) Auskultasi : bising usus 10 x/menit
3) Palpasi : terdapat distensi abdomen, tidak terdapat nyeri tekan
4) Perkusi : suara timpani

f. Gentalia
Pasien menggunakan/ terpasang dower kateter dengan urin ± 200 cc.
g. Anus dan Rektum
 Tidak ada keluhan pada bagian anus dan rectum.
h. Ekstremitas
1) Atas
Bentuk ekstremitas atas simetris kanan dan kiri, tidak ada keterbatas
gerak, tidak ada perubahan bentuk tulang, akral teraba hangat, tidak
terdapat edema (saat ditekan kulit kembali dalam 2 detik), terpasang
infus RL 20 tpm pada bagian tangan kanan.
2) Bawah
Bentuk esktremitas bawah simetris kanan dan kiri, tidak ada
keterbatasan gerak, tidak ada perubahan bentuk tulang, tidak terdapat
varises, akral teraba hangat, terdapat edema pada kaki kanan dan kiri
derajat 1 (saat ditekan kedalaman ± 2 mm dengan waktu kembali 3
detik).
Skala kekuatan otot :

4 4

3 3

Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi otot
1 = Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
2 = Tidak mampu melawan gaya gravitas
3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang
5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
i. Integumen
Kulit tampak mengelupas dan bersisik, terdapat lesi di bagian tubuh seperti
leher, tangan, badan, dan kaki. Warna kulit sawo matang.

3. Pengkajian ADL (Activity Daily Living) dengan Indeks Barthel (IB)

No Item yang dinilai Skor Nilai

 1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega, meyiapkan makanan, dll
2 Mandi (Bathing) 0  = Tergantung orang lain 0
1  = Mandiri
3 Perawatan diri 0  = Membutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming) 1  = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4 Berpakaian 0  = Tergantung orang lain 0
(Dressing) 1  = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2  = Mandiri
5 Buang air kecil 0  = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 0
(Bowel) terkontrol
1  = Kadang Inkontinensia (maks 1x24 jam)
2  = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0  = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
(Bladder) 1  = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0  = Tergantung bantuan orang lain 0
1  = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2  = Mandiri
8 Transfer 0  = Tidak mampu 1
1  = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  = Bantuan kecil (1 orang)
3  = Mandiri
9 Mobilitas 0  = Immobile (tidak mampu) 0
1  = Menggunakan kursi roda
2  = Berjalan dengan bantuan satu orang
3  = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0  =  Tidak mampu 0
1  =  Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =  Mandiri

Interpretasi hasil :

20       : Mandiri 12-19  : Ketergantungan Ringan

 9-11    : Ketergantungan Sedang 0-4      : Ketergantungan Total

5-8      : Ketergantungan Berat

Kesimpulan : Ketergantungan Total (Skor : 3)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium ( 03 Januari 2018 )

JENIS NILAI KETERANGAN

HASIL UNIT
PEMERIKSAAN NORMAL HASIL
HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 7.8* g/dL 11.5-16.5 Dibawah batas
normal
Eritrosit 2.97* juta/µL 4.04-6.13 Dibawah batas
normal
Hematokrit 23.0* % 37.7-53.7 Dibawah batas
normal
Index Eritrosit
MCV 77 fL 80-97 Dibawah batas
rormal
MCH 25.6 pg 27-31.2 Dibawah batas
normal
MCHC 33 g/dL 31.8-35.4 Normal
Lekosit 9 ribu/µL 4.5-11.5 Normal
Trombosit 231 ribu/µL 150 - 450 Normal
RDW-CV 21.0 % 11.5 - 14.5 Normal
MPV 7 fL 0 - 99.9 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 56.5 % 37-80 Normal
Limfosit 35.2 % 19-48 Normal
Fungsi Hati
AST (SGOT) 29.5 U/I 7.0 - 31 .0 Normal
ALT (SGPT) 15.7 U/I 7.0 - 31.0 Normal
Fungsi Ginjal
 Ureum 280.6* mg/dL 15 - 40 Meningkat
Kreatinin 17.27* mg/dL 0.60 - 0.90 Meningkat

2. Pemeriksaan Laboratorium (02 Januari 2018)

JENIS NILAI KETERANGAN

HASIL UNIT
PEMERIKSAAN NORMAL HASIL
HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 7.8* g/dL 11.5-16.5 Dibawah batas
normal
Eritrosit 2.97* juta/µL 4.04-6.13 Dibawah batas
normal
Hematokrit 23.0* % 37.7-53.7 Dibawah batas
normal
Index Eritrosit
MCV 77.4 fL 80-97 Dibawah batas
normal
MCH 25.6 pg 27-31.2 Normal
MCHC 33.0* g/dL 31.8-35.4 Normal
Lekosit 12.8 ribu/µL 4.5-11.5 Normal
Trombosit 231 ribu/µL 150-450 Normal
RDW-CV 21.0 % 11.5-14.5 Meningkat
MPV 8.0 fL 0 - 99.9 Normal

Hitung Jenis
Neutrofil 56.5 % 50 - 70 Normal
Limfosit 35.2 % 19-48 Normal

Fungsi Ginjal
Ureum 280.6* mg/dL 10-50 Meningkat
Kreatinin 17.27* mg/dL 0.60-0.90 Meningkat
 V. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Tanggal Kandungan
Rabu, Ringer Lactat 20 tpm Cairan elektrolit dan Memenuhi kebutuhan
3 - 1 - 2018 Ringer Laktat Infusion cairan ekstrasel dan
mengandung komposisi mengembalikan
Cairan IV

aktif berikut: Calcium keseimbangan elektrolit

Chloride Dihydrate, pada keadaan dehidrasi
Potassium Chloride, dan syok hipovolemik
Sodium Chloride, and
Sodium Lactate
Ondansentron 4 mg/12 Antiemetik dan Tiap ml Mencegah serta
jam mengandung: mengobati mual dan
Ondansetron HCl muntah
dihydrate 2,5 mg
Furosemid 2 Tiap ml Injeksi Sebagai obat lini pertama
ampul/12 mengandung 10 mg pada keadaan edema
Obat Parenteral

jam furosemida. Obat ini yang disebabkan oleh

merupakan golongan penyakit gagal jantung
diuretik kongestif, penyakit
sirosis hati, dan penyakit
ginjal serta sindrom
nefrotik
 B. ANALISA DATA
Nama : Ny. YS No.CM : 10263xx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal/Ja
m
1 Rabu, DS : Kelebihan Retensi Kelebihan
3 - 1 - 2018 Pasien mengatakan kakinya bengkak Volume Cairan Cairan dan Volume
(14.00 WIB) dan perutnya membesar Natrium Cairan
berhubungan
DO : dengan
- Keadaan umum lemah Retensi
- Tampak kaki kanan dan kiri Cairan dan
Natrium
oedem derajat 1 (saat ditekan
kedalaman ± 2 mm dengan
waktu kembali 3 detik)
- Tampak abdomen membesar
(asites)
- BB : 50 kg
- Balance cairan : 350 cc
- IWL : 750 cc/ 24 jam
- CRT < 2 detik
2 Rabu, DS : Gangguan Perubahan Gangguan
3 - 1 - 2018 Pasien mengatakan gatal – gatal pada Integritas Kulit Status Integritas
(14.00 WIB) kulit yang terjadi pada bagian Metabolik Kulit
tubuhnya berhubungan
DO : dengan
- Keadaan umum lemah Perubahan
Status
- Pasien tampak sesekali
Metabolik
menggaruk kulit yang gatal
- Kulit tampak berwarna hitam
- Kulit tampak kering
- Lesi pada bagian kulit yaitu
leher, tangan, badan, dan kaki
- Turgor kulit saat dicubit
kembali dalam 2 detik
3 Rabu DS : Intoleransi Kelemahan Intoleransi
3 - 1 - 2018 Pasien mengatakan badannya terasa Aktivitas Aktivitas
(14.00 WIB) lemas dan tidak berdaya, jadi pasien berhubungan
hanya berbaring ditempat tidur dengan
DO : Kelemahan
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak letih
- Pasien dibantu oleh keluarga
saat beraktivitas.
- Ketergantungan Total
(Skor : 3)
- TTV
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 130 x/menit
RR : 28 x/menit
- Skala kekuatan otot
4 4

3 3
Kanan Kiri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Retensi Cairan dan Natrium
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Perubahan Status Metabolik
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
 D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Ny. YS No.CM : 10263xx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

Hari/ Dx. Tujuan dan Kriteria

No Intervensi (NIC)
Tanggal Keperawatan Hasil (NOC)
1 Rabu, Kelebihan Setelah dilakukan 1. Monitor dan pertahankan
3 - 1 – 2018 Volume Cairan tindakan keperawatan cairan intake dan output yang
(14.15 WIB) berhubungan selama 3x24 jam akurat
dengan Retensi diharapkan kelebihan 2. Monitor hasil lab sesuai
Cairan dan cairan teratasi. dengan retensi cairan (BUN,
Natrium Kriteria hasil: HMT, Osmolalitas urin)
1. Terbebas dari 3. Monitor vital sign
edema 4. Monitor indikasi retensi cairan
2. Bunyi napas (edema)
bersih, tidak ada 5. Pasang urin kateter jika
dyspnea diperlukan
3. Terbebas dari 6. Kolaborasi dengan dokter
kelelahan pemberian terapi diuretik

2 Rabu, Gangguan Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien menggunakan

3 - 1 - 2018 Integritas Kulit tindakan keperawatan pakaian yang longgar
(14.15 WIB) berhubungan selama 3x24 jam 2. Hindari kerutan pada tempat
dengan diharapkan integritas tidur
Perubahan Status kulit teratasi. 3. Jaga kebersihan kulit agar
Metabolik Kriteria hasil: tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
yang baik bisa pasien) setiap 2 jam
dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka kemerahan
atau lesi 6. Observasi luka : lokasi, warna,
3. Perfusi jaringan cairan
baik 7. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diit TKTP

3 Rabu, Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat kemampuan

 3 - 1 - 2018 Aktivitas tindakan keperawatan pasien untuk berpindah dari
(14.15 WIB) berhubungan selama 3x24 jam, tempat tidur, berdiri,
dengan pasien menunjukkan ambulasi, dan melakukan
Kelemahan mentoleransi aktivitas ADL
yang biasa dilakukan. 2. Tentukan penyebab keletihan
Kriteria hasil : 3. Monitor respon fisik, emosi,
1. Mampu social dan spiritual
melakukan 4. Pantau tanda-tanda vital
aktivitas sehari- sebelum, selama dan sesudah
hari (ADLs) aktivitas
secara mandiri 5. Bantu pasien untuk
2. Tanda-tanda vital mengidentifikasi aktivitas
normal yang mampu dilakukan
3. Status respirasi : 6. Ajarkan tentang pengaturan
pertukaran gas aktivitas dan teknik
dan ventilasi manajemen waktu untuk
adekuat mencegah kelelahan

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
 Nama : Ny. YS No.CM : 10263xx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Rabu, 1 1. Memonitor dan S : Pasien mengatakan minum air putih
3 - 1 - 2018 mempertahankan dan makan sesuai diit yang diberikan
(14.20 WIB) cairan intake dan rumah sakit
output yang akurat
O : Balance cairan : 350 cc, IWL : 750
cc/24 jam
2. Memonitor hasil lab S:-
sesuai dengan retensi
O : Hasil lab (3-1-2018) didapatkan
cairan
ureum: 280.6 (10-50) dan kreatinin : 17.27
(0.60-0.90)
3. Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan badannya lemas
O : Tanda tanda vital (TD : 180/90 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 28x/menit,
S : 36,70 C)
4. Memonitor indikasi S : Pasien mengatakan kaki kanan dan kiri
retensi cairan (edema) bengkak
O : Tampak kaki kanan dan kiri oedem
derajat 1 (saat ditekan kedalaman ± 2 mm
dengan waktu kembali 3 detik) dan tampak
abdomen membesar (asites)
5. Berkolaborasi dengan S:-
dokter pemberian O : Terapi Furosemid 2 ampul/12 jam
terapi diuretik
Rabu, 2 1. Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan menggunakan kain
4 - 1 – 2018 menggunakan pakaian yang longgar dan tipis
(14.25 WIB) yang longgar O : Pasien menggunakan pakaian yang
longgra dan tipis, pakaian tidak
menyusahkan pasien dalam bergerak
2. Menghindari kerutan S : Pasien mengatakan menggunakan kain
pada tempat tidur tambahan pada kasurnya/bed
O : Tampak tidak ada kerutan pada tempat
tidur pasien
3. Menjaga kebersihan S : Pasien mengatakan kulitnya tampak
kulit agar tetap bersih mengelupas dan bersisik
dan kering O : Kulit tampak kehitaman dan bersisik,
 kulit juga terdapat lesi pada bagian tangan,
badan dan kaki, pasien tampak diseka oleh
keluarga
4. Memobilisasi pasien S : Pasien mengatakan dapat
(ubah posisi pasien) menggerakkan badannya ke kanan dan ke
setiap 2 jam kiri secara perlahan
O : Pasien tampak terlentang dan sesekali
pasien posisi miring ke kiri dan kanan
5. Memonitor kulit akan S : Pasien mengatakan kulitnya tampak
adanya kemerahan mengelupas dan bersisik
O : Kulit tampak menelupas dan bersisik,
dan juga kemerahan pada area kulit
terutama di badan belakang

6. Mengobservasi luka : S : Pasien mengatakan kulitnya tampak

lokasi, warna, cairan mengelupas dan memerah pada sebagian
tubuh
O : Lesi terdapat pada area kulit yaitu
tangan, badan dan kaki. Lesi yang terdapat
luka yaitu pada daerah badan bagian
belakang. Tidak ada cairan yang keluar
pada lesi
7. Berkolaborasi ahli S : Pasien mengatakan makan hanya habis
gizi pemberian diit setengah
TKTP O : Diit yang diberikan peroral
Rabu, 3 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan dapat
3 - 1 – 2018 kemampuan pasien menggerakkan badannya ke kanan dan ke
(14.30 WIB) kiri secara perlahan
dalam mobilisasi
O : Pasien tampak terlentang dan sesekali
pasien posisi miring ke kiri dan kanan

2. Menentukan S: Pasien mengatakan selama sakit

penyebab keletihan sekarang ini hanya dapat berbaring karena
badannya lemas
O: pasien tampak lebih banyak istirahat
untuk memulihkan keadaannya

3. Memantau tanda – S: Pasien mengatakan badannya terasa

 tanda vital lemas dan tidak berdaya
O: Tanda tanda vital (TD : 140/90 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 22x/menit, S :
36,8 C)
4. Membantu untuk S: Pasien mengatakan lebih banyak
mengidentifikasi berbaring ditempat tidur
kemampuan dalam O:
aktivitas - Skala otot
4 4

3 3
Kanan Kiri
- Skala aktivitas : Ketergantungan Total
(Skor: 3)
5. Mengajarkan tentang S: Pasien mengatakan akan lebih banyak
pengetahuan aktivitas istirahat, semua aktivitas dibantu oleh
dan teknik keluarga
manajemen waktu O: Keluarga tampak membantu segala
untuk mencegah aktivitas pada pasien seperti makan,
kelelahan minum, ganti pakaian , Skala aktivitas :
Ketergantungan Total (Skor: 3)

F. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. YS No.CM : 10263xx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Kamis, 1 1. Memonitor dan S : Pasien mengatakan minum air putih
4 - 1 - 2018 mempertahankan dan makan sesuai diit yang diberikan
(14.00 WIB cairan intake dan rumah sakit
20.00 WIB) output yang akurat O : Balance cairan : 200 cc, IWL : 750
cc/24 jam
2. Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan badannya lemas
O : Tanda tanda vital (TD : 140/80 mmHg,
Nadi : 85 x/menit, RR : 20 x/menit,
S : 36,00 C)
3. Memonitor indikasi S : Pasien mengatakan kaki kanan dan
retensi cairan (edema) kirinya masih bengkak
O : Tampak kaki kanan dan kiri oedem
derajat 1 (saat ditekan kedalaman ± 2 mm
dengan waktu kembali 3 detik) dan tampak
abdomen membesar (asites) namun sudah
mulai berkurang
4. Berkolaborasi dengan S:-
dokter pemberian O : Terapi Furosemid 2 ampul/12 jam
terapi diuretik

Kamis, 2 1. Menjaga kebersihan S : Pasien mengatakan kulitnya tampak

4 - 1 - 2018 kulit agar tetap bersih mengelupas dan bersisik sudah mulai
(14.00 WIB berkurang
dan kering
20.00 WIB) O : Kulit tampak mengelupas dan bersisik
berkurang, pasien tampak diseka oleh
keluarga

2. Memonitor kulit S : Pasien mengatakan kulitnya tampak

akan adanya kemerahan
kemerahan O : Kulit tampak menelupas dan bersisik,
dan juga kemerahan pada area kulit
terutama di badan belakang

3. Mengobservasi S : Pasien mengatakan kulitnya tampak

luka : lokasi, warna, mengelupas dan memerah pada sebagian
cairan tubuh
O : Tidak ada cairan yang keluar pada lesi

4. Berkolaborasi ahli S : Pasien mengatakan makan melalui

gizi pemberian diit mulut
TKTP O : Makan habis 2/3 porsi
Kamia, 3 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan sudah dapat duduk
4 - 1 - 2018 kemampuan pasien dengan bantuan keluarga
(14.00 WIB O : Pasien tampak terlentang dan sesekali
dalam mobilisasi
20.00 WIB) pasien posisi miring ke kiri dan kanan dan
juga duduk dengan bantuan keluarga
 2. Memantau tanda – S : Pasien mengatakan badannya lemas
tanda vital O : Tanda tanda vital (TD : 140/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 24 x/menit,
S : 36,00C)

3. Membantu untuk S: Pasien mengatakan aktivitas dibantu

mengidentifikasi oleh keluarga
kemampuan dalam O:
aktivitas - Skala otot
4 4

3 3
Kanan Kiri
- Skala aktivitas : Ketergantungan Total
(Skor: 4)

G. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. YS No.CM : 10263xx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

No.
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Jum’at, 1 1. Memonitor dan S : Pasien mengatakan minum air putih
5 - 1 - 2018 mempertahankan dan makan sesuai diit yang diberikan
(14.00 WIB cairan intake dan rumah sakit
20.00 WIB) output yang akurat O : Balance cairan : 180 cc, IWL : 750
cc/24 jam
2. Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan lemas dibadannya
sudah mulai berkurang
O : Tanda tanda vital (TD : 140/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit,
 S : 36,5 C)
3. Memonitor indikasi S : Pasien mengatakan kaki kanan dan
retensi cairan (edema) kirinya masih bengkak
O : Tampak kaki kanan dan kiri oedem
derajat 1 (saat ditekan kedalaman ± 2 mm
dengan waktu kembali 3 detik) dan tampak
abdomen membesar (asites) namun sudah
mulai berkurang
4. Berkolaborasi dengan S:-
dokter pemberian O : Terapi Furosemid 2 ampul/12 jam
terapi diuretik

Jum’at, 2 1. Menjaga kebersihan S : Pasien mengatakan kulitnya tampak

5 - 1 - 2018 kulit agar tetap bersih mengelupas dan bersisik sudah mulai
(14.00 WIB berkurang
dan kering
20.00 WIB) O : Pasien tampak diseka oleh keluarga

2. Memonitor kulit akan S : Pasien mengatakan kulitnya masih

adanya kemerahan tampak kemerahan
O : Kulit tampak menelupas dan bersisik,
dan juga kemerahan pada area kulit
terutama di badan belakang

3. Berkolaborasi ahli S : Pasien mengatakan makan sesuai diit

gizi pemberian diit yang diberikan rumah sakit
TKTP O : Makan dari RS habis 2/3 porsi
Jum’at , 3 1. Mengobservasi S : Pasien mengatakan sudah dapat duduk
5 – 1 – 2018 kemampuan pasien dengan bantuan keluarga
(14.00 WIB O : Pasien tampak terlentang dan sesekali
dalam mobilisasi
20.00 WIB) pasien posisi miring ke kiri dan kanan dan
juga duduk dengan bantuan keluarga
2. Memantau tanda – S : Pasien mengatakan badannya lemas
tanda vital O : Tanda tanda vital (TD : 140/80 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 24 x/menit,
S : 36,00C)

3. Membantu untuk S: Pasien mengatakan aktivitas dibantu

mengidentifikasi oleh keluarga
kemampuan dalam O:
aktivitas - Skala otot
4 4

3 3
 Kanan Kiri
- Skala aktivitas : Ketergantungan Total
(Skor: 4)

H. EVALUASI
Nama : Ny. YS No.CM : 10263xxx
Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : CKD

No.
Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Jum’at , S:
5 - 1 - 2018 - Pasien mengatakan kaki kanan dan kirinya masih
(14.00 WIB)
bengkak namun sudah berkurang dari sebelumnya
dan perutnya sudah mulai tidak membesar
O:
- Keadaan umum lemah
- Tampak kaki kanan dan kiri oedem derajat 1 (saat
ditekan kedalaman ± 2 mm dengan waktu kembali 3
detik)
- Tampak abdomen tidak membesar
- BB : 45 kg
 - Balance cairan : 180 cc
- IWL : 750 cc/ 24 jam
- CRT < 2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan oedema
2 Jum’at , S:
5 - 1 - 2018 - Pasien mengatakan masih merasa gatal – gatal pada
(14.00 WIB)
kulitnya, kulitnya masih mengelupas dan bersisik
tetapi sudah mulai berkurang
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak sesekali menggaruk kulit yang gatal
- Kulit tampak bersisik dan mengelupas
- Kulit tampak kering
- Lesi pada bagian kulit yaitu leher, tangan, badan,
dan kaki
- Turgor kulit baik (saat dicubit kembali dalam 2
detik)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan keadaan kulit/lesi
3 Jum’at , S:
5 - 1 - 2018 - Pasien mengatakan badannya masih lemas, jadi
(14.00 WIB)
pasien lebih banyak berbaring ditempat tidur denga
sesekali miring kanan dan kiri. Pasien juga dapat
duduk dengan bantuan keluarga
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien dibantu oleh keluarga saat beraktivitas
misalnya makan, minum, seka badan.
- Ketergantungan Total (Skor : 4)
- TTV
TD : 140/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
- Skala kekuatan otot

4 4

3 3
Kanan Kiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan aktivitas yang dapat
dilakukan pasien