PANITIA PELAKSANA

LATIHAN KADER I (BASIC TRAINING)

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT BAMBU RUNCING
CABANG SIDRAP
PRIODE 1440-1441 H/2019-2020 M
(BRANCH EXECUTIF ACOCIATION STUDENT UNIVERSITY OF ISLAMIC OF SIDRAP)
Sekretariat : Jl. lope,sidrap CP:082353020859 Email :hmikomisariatbamburuncing@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LATIHAN KADER I (BASIC TRAINING)

A. Nama :

B. Tempat tanggal Lahir :

C. Jenis Kelamin :

D. Universitas :
E. Fakultas /Jurusan :

F. Alamat :

G. No HP :

H. Website/E-mail :

I. FB/ Twitter :

J. Jenjang Pendidikan :

SD : TAHUN :
SMP : TAHUN :
SMA : TAHUN :
UNIV : TAHUN :
K. Pengalaman & jabatan di Organisasi

- -
L. Tujuan masuk HmI :

M. Riwayat Kasehatan :
N. Tanggal Pendaftaran :

(……………………………………)
 PANITIA PELAKSANA
LATIHAN KADER I (BASIC TRAINING)
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT BAMBU RUNCING
CABANG SIDRAP
PRIODE 1440-1441 H/2019-2020 M
(BRANCH EXECUTIF ACOCIATION STUDENT UNIVERSITY OF ISLAMIC OF SIDRAP)
Sekretariat : Jl. lope,sidrap CP:082353020859 Email :hmikomisariatbamburuncing@gmail.com

NOMOR : 002 /PAN-PEL /09/1441 H

LAMP. :-
HAL : PERMOHONAN IZIN Kepada Yang Kami Hormati :
Bapak/ Ibu ..........................
Di,-
Tempat

Assalamu Alaikum Wr.Wb

Teriring salam dan do’a semoga aktivitas keseharian kita senantiasa mendapatkan rahmat dan ridho
disisi Allah SWT, Amin.

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Basic Training (LK 1) Himpunan Mahasiswa Islam (HMI)
KOMISARIAT BAMBU RUNCING Cabang Sidrap Periode 1440-1441H / 2019-2020 M Yang Insya Allah di
laksanakan pada Tanggal 05 - 08 September 2019 DI SMP 4 KADIDI , maka kami memohon kepada
Bapak/Ibu agar Kiranya berkenang memberikan izin kepada saudara(i) .......................................................
untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas kesediaan dan partisipasinya diucapkan banyak terima
kasih.

Billahittaufiq Wal-Hidayah

RAPPANG, 05 MUHARRAM 1441 H

05 SEPTEMBER 2019 M
PANITIA PELAKSANA
BASIC TRAINING (LK 1)
KOMISARIAT BAMBURUNCING

(…………………….…) (……………………..…….)
Peserta Orang Tua/wali

PENGURUS
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT BAMBU RUNCING

MUH.SYUKRAN
Ketua Umum,-