Kepada

Yth, Bapak Bupati Luwu

melalui Ka. Dinkes Kab. Luwu
di-
Belopa

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NYAMINIAR
Nip : 140230249
Pangkat / Gol : Penata Gol IIIC
Pendidikan : D I Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Suli

Dengan ini mengajukan permohonan izin/tugas belajar kepada bapak, kiranya

saya dapat diberi izin/tugas belajar pada Program DIII Kebidanan Poltekes Makassar
T.A 2007/2010 dengan biaya ditanggung DHS.

Demikian permohonan ini saya buat kiranya untuk mendapatkan persetujuan

dari bapak dan atas bantuan bapak saya ucapkan benyak terima kasih.

Suli, 18 Nopember 2008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Suli Yang Bermohon

Dr. ROSNAWARY NYAMINIAR

NIP. 580038036 NIP. 140230249
 Suli, 17 Desember 2008

Nomor : 0302/PKM-S/TU-1/XII/2008
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Kepada
Pendidikan Program S1 Yth, Bapak Bupati Kab. luwu
Cq Kepala Badan Kepegawaian
Daerah
Di
Belopa

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin belajar :
Nama : SYAMSIAR
NIP : 140 365 882
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Muda Tk I /IIB
Jabatan : Staf Puskesmas Suli
Unit Kerja : Puskesmas Suli

Dengan ini mengajukan permohonan izin/tugas belajar kepada

bapak, kiranya saya dapat diberi izin/tugas belajar pada Program S1 pada
UVRI Makassar Tahun Akademik 2007/2008 dengan biaya ditanggung
sendiri.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto Copy SK pertama
2. Foto Copy SK terakhir
3. Foto Copy Karpeg

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Mengetahi
Kepala Puskesmas Suli Yang bermohon

Dr. ROSNAWARY SYAMSIAR

NIP 580038036 NIP 140365882