REFLEKSI KASUS

Kepanitraan Klinik Bagian Kedokteran Jiwa

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Periode Koas Daring 27 Juli – 8 Juli 2020

Di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Disusun oleh :

Nama : Ahmad Fauzi N

NIM : 30101507361

Pembimbing Klinik :
dr. Elly Noerhidajati, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki-laki usia 44 tahun berpenampilan sesuai dengan usianya, kerapian dan ke
bersihan baik.
- AXIS I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien seorang laki-laki
berusia 44 tahun, penampilan sesuai dengan usia, kebersihan dan kerapian cukup.
Didapatkan pasien masuk ke RSJ dibawa oleh kakak dan ketua RT karena sering
marah marah pada orang yang ada disekitarnya. Pasien mengaku mudah marah
saat tersinggung, pasien menganggap bahwa rekan kerjanya itu selalu
merendahkan atau menjelek jelekan pasien jika teman kerjanya sedang
berkumpul (waham curiga). pasien juga mengaku susah tidur dan sering
kebangun karena diganggu oleh bisikan bisikan, bisikan tersebut sering
didengar oleh pasien, bisikan itu seperti suara orang yang dikenal oleh pasien
kadang seperti suara kakaknya kadang seperti suara teman kerjanya tetapi dia
tidak melihat ada orang disekelilingnya. Bisikan itu kadang menyuruh pasien
untuk melakukan sesuatu, setiap disuruh pasien menuruti apa yang disuruh
oleh bisikan tersebut, seperti pasien disuruh melempar sesuatu ke rumah
tetangganya karena merasa tetangganya sedang membicarakan dirinya. Kadang
bisikan tersebut mengejek dirinya, mengancam dirinya jika tidak menuruti
bisikan tersebut. Kadang bisikan itu juga mengajak ngobrol pasien sehingga
pasien seperti berbicara sendiri dan tertawa sendiri. (halusinasi auditorik
phenomen). keluhan ini sudah dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, hilang timbul (G
ejala berlangsung dalam kurun waktu lebih dari 1 bulan). Keluhan seperti nafsu m
akan menurun disangkal, mudah lelah dan keinginan untuk menyakiti diri sendiri
juga disangkal oleh pasien. Terdapat hendaya dalam melakukan pekerjaan sebaga
i sales plastik, pasien menggunakan waktu luangnya untuk menonton tv dirumah.
Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Semarang dengan keluhan sering bicara sendiri dan tertawa sendiri, Pasien tidak
meminum obat dan tidak pernah kontrol setelah keluar dari rumah sakit. Pasien
mengaku pernah mengkonsumsi alkohol seperti arak bali, anggur merah saat
masih sma bersama teman-temannya. Pasien mengaku hanya pernah minum 2x
kira-kira sebanyak 2 gelas hingga pasien mabuk, terakhir minum 6 tahun yang
lalu. Riwayat pendidikan terakhir SMA. Pasien sekarang tinggal bersama
kakaknya.
 Saat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan mental, pasien sudah dirawat
selama 6 hari. Pasien merasa saat ini dirinya lebih tenang daripada sebelum
masuk rumah sakit. Pasien terkadang merasa sedih dan menyesal telah marah
marah pada teman dan tetangganya sehingga pasien ingin pulang dan meminta
maaf. Pasien mengaku mengetahui bahwa dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebab
yang membuat pasien mendapat bisikan bisikan yang terus didengar oleh pasien
(Tilikan 4)
Berdasarkan pemeriksaan status mental: kontak psikis ada dan wajar, dapat di
pertahankan, kesadaran psikiatri jernih, kesadaran sensorium komposmentis, ting
kah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood euthimik, afek serasi, pembicaraan
(kualitas : nada dan intonasi jelas, volume cukup, kecepatan cukup, artikulasi jela
s) kuantitas cukup, halusinasi auditorik phenomen, ilusi disangkal. Bentuk pikir n
on realistic, arus pikir koheren, isi pikir didapatkan waham curiga Orientasi dan d
aya ingat baik, konsentrasi dan perhatian baik serta dapat dipertahankan. Tilikan
4
Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan sebagai F20.03 Skizofrenia Paranoid
- AXIS II
Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak- kanak hingga dewasa dapat disimpu
lkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan Kepribadian (Z03.0)
- AXIS III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak dapatkan gangguan kondisi
medis umum (Z03.2)
- AXIS IV
- Masalah pekerjaan
- AXIS V
GAF 1 tahun terakhir : 40
GAF mutakhir : 75

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- AXIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 - DD axis I : F22.0 Gangguan Waham Menetap
F20.3 Skizofrenia tak terinci
- AXIS II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
- AXIS III : tidak ada diagnosis axis III
- AXIS IV :
- Masalah pekerjaan
- AXIS V
- GAF 1 tahun terakhir : 45
- GAF mutakhir : 75

PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikokofarmakoterapi
R/ Risperidone tab 2 mg no. X
S 2dd tab I
---------------------------------------- v
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
 Berdasarkan Objek
 Terapi Individu
(1) Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan jangan
dibuang,
(2) memberi kenyamanan, didukung egonya, agar lebih bisa
beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
 Terapi kelompok sesama penderita
(1) Pembinaan pasien dalam kegiatan berkelompok agar pasien
dapat berinteraksi dengan pasien lain dan dapat beradaptasi
 Terapi keluarga
(1) Dorong pasien untuk melakukan fungsinya dengan
seoptimal mungkin di pekerjaan dan aktivitas
(2) Mendukung pasien untuk minum obat teratur dan kontrol
rutin

 Berdasarkan Jenis Psikoterapi

 Terapi Suportif
 Terapi Relaksasi
 Terapi Reedukatif
 Terapi Rekonstruktif
CBT (Cognitive Behaviour Therapy)
1. Fase Early Engagement: membangun rapport, psikoedukasi da
n penjelasan program terapi, melakukan assessment awal, mer
 edakan gejala suasana perasaan (depresi/ kecemasan) yang me
nyertai halusinasi auditoriknya, dan membicarakan target terap
i untuk selanjutnya
2. Fase Kedua: formulasi kasus berdasarkan asesmen awal, mene
tapkan target terapi yang lebih spesifik, meredakan halusinasi
dengan relaksasi, changing activity level dengan graded expos
ure
3. Fase terminasi: mendiskusikan manfaat terapi yang dapat digg
unakan pasien secara mandiri dalam kehidupannya sehari-hari,
strategi pencegahan kekambuhan.

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam