FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Kepada Yth.
Camat :…………………………………………….

Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) dengan data sebagai
berikut :
I IDENTITAS PEMOHON
1. Nama ……………………………………………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir ……………………………………………………………………………………………….
3. Nomor KTP ……………………………………………………………………………………………….
4. Nama Suami/Istri**) …………………………………………………………………………………………..
5. Alamat (Sesuai KTP) ……………………………………………………………………………………………….
RT…………………….. Desa …………………………………………………………..
Kecamatan ......................................................
6. Nomor Tetepon Rumah…………………………….. HP ……………………………………………..
7. Email/Website ……………………………………………………………………………………………….
II IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan ………………………………………………………………………………………………
2. Bentuk Perusahaan *) Perorangan Badan Usaha
3. Alamat Usaha ………………………………………………………………………………………………
RT …………………… Desa ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………..
4. Status Usaha**) Aktif/Tidak Aktif
5. Tahun Mulai Usaha …………………
6. Nomor Telepon ……………………………………………………………..
7. Tempat Usaha*) Milik Sendiri Sewa Keliling
8. Sarana Usaha *) Milik Sendiri Sewa Lainnya

9. Kegiatan Usaha a. Perdagangan …………………………………………………………………..

( Pilih dan Jelaskan )
b. Pengolahan …………………………………………………………………..
c. Produksi …………………………………………………………………..
d. Jasa …………………………………………………………………..
e. Pertanian …………………………………………………………………..
f. Peternakan …………………………………………………………………..

Keteranngan
*) Isi Dengan Tanda Silang ( X )
**) Coret Yang Tidak Perlu
 10. Jumlah Tenaga Kerja …………….. Orang
11. Modal Usaha/Aset Rp. …………………………………………………………………………………………..
(Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan )
12. Omzet Kotor per Tahun Rp. …………………………………………………………………………………………..
13. Nomor NPWP (Bila Ada) ………………………………………………………………………………………………..

III PERSETUJUAN TETANGGA

BATAS LETAK NAMA TANDA TANGAN

Utara

Selatan

Barat

Timur

Sebagai kelengkapan penngajuan, saya lampirkan :

1. Formulir Pendaftaran IUMK bermeterai 6000 (1 Foto Copy)

2. Surat Keterangan Usaha dari Desa
3. Foto Copy KTP ( Rangkap 2 )
4. Foto Copy Kartu Keluarga ( Rangkap 2 )
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar )
6. Surat Keteranngan domisili bagi yang berKTP dari luar daerah
(Rangkap 2, 1 Asli dan 1 Foto Copy )
7. Dokumen Lingkungan untuk usaha yang mempunyai dampak lingkungan

Demikian formulir pendaftaran ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, saya bersedia dicabut IUMK yag telah saya terima atau
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………………., …………………………………………. 20……..

Pemohon

Meterai 6000

(…………………………………………………….)