KASUS UJIAN PRAKTIK MK METODOOLOGI KEPERAWATAN

PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN 2020

A. KASUS

Seorang laki-laki usia 47 tahun (Bapak D) dirawat di RS. M dengan diagnosa medis
pneumonia. Hasil pengkajian ditemukan : klien mempunyai kebiasaan merokok sejak 25
tahun yang lalu dan menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Saat pengkajian klien terlihat
kelelahan, berkeringat dan bibir sinosis. Pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan suhu
meningkat : 39oC, pernafasan cepat : 28 x per menit, tekanan darah 110/70mmHg, dan nadi :
100 x per menit. Klien mengeluh sesak nafas dan mengatakan sering batuk dan kadang
disertai sputum. Klien mengatakan sputum kental dan susah dikeluarkan. Klien mengeluh
kepala pusing dan sering haus, teraba hangat pada seluruh permukaan tubuh, dan klien
tampak hiperemi pada daerah wajah. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan hanya
menghabiskan 1/3 porsi makan setiap kali makan. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb : 11
gr/dl, Leulosit 12.000 uc; AGD PO 2 : 70 mmHg, PCO2 : 36 mmHg. Klien medapat infus
glukosa 5% dan terapi antibiotik cefixime 4 x 1 gr IV.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

ANALISIS DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data Subyektif Merokok dan mokus Ketidak efektifan
dalam jumlah berlebih bersihan jalan nafas
1. Klien mengeluh
sesak nafas dan
mengatakan sering
batuk dan kadang
disertai sputum
2. Klien mengatakan
sputum kental dan
susah dikeluarkan.
3. Klien mengeluh
kepala pusing dan
sering haus, teraba
hangat pada seluruh
permukaan tubu
4. klien tampak
hiperemi pada daerah
Wajah
5. Klien mengatakan
kurang nafsu makan
dan hanya
menghabiskan 1/3
porsi makan setiap
kali makan

Data Obyektif
 1) klien terlihat
kelelahan,
berkeringat dan bibir
sinosis.
2) suhu meningkat :
39oC, pernafasan
cepat : 28 x per
menit, tekanan darah
110/70mmHg, dan
nadi : 100 x per
menit.
3) Hasil pemeriksaan
laboratorium: Hb : 11
gr/dl, Leulosit 12.000
uc; AGD PO2 : 70
mmHg, PCO2 : 36
mmHg.
4) Klien medapat infus
glukosa 5% dan
terapi antibiotik
cefixime 4 x 1 gr IV.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektipan bersihan jalan nafas
3. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1 Ketidak efektifan bersihan jalan - Setelah diberikan Intervensi NIC
napas asuhan keperawatan 1).Pemantauan pernapasan pasien , 1).Untuk memastikan
……………x24 jam mengumpulkan dan menganalisis kepatenan jalan napas dan
diharapkan bersihan data pasien ( tanda vital ) pertukaran gas yang adekuat
jalan napas klien 2).Manajemen jalan napas 2).Memfasilitasi kepatenan
efektif dengan 3).Berikan udara/oksigen jalan napas
kriteria hasil : 4).Pengaturan posisi, mengubah 3)Membantu jalan napas
- -Menunjukan posisi pasien 4).Untuk memfasilitasi
pembersihan jalan 5).Lakukan dan bantu dalam terapi kesejahteraan fisiologis dan
napas yang efektif , nebulizer psikososial, serta
yang dibuktikan oleh 6).Instrusikan kepada pasien memudahkan mengeluarkan
pencegahan aspirasi,; tentang batuk dan teknik nafas skeret
status pernapasan : dalam 5).Mengencerkan secret ,
kepatenan jalan 7).Pengisapan jalan napas mempermudah pernapasan
napas,; dan status ( suction )
pernapasan: ventilasi 8).Kolaborasi pemberian obat 6).Memudahkan pengeluaran
tidak terganggu. sekret
- -Menunjukan status 7).Untuk menghilangkan
pernapasan : secret
kepatenan jalan napas
, yang dibuktikan 8).Untuk perawatan paru
oleh indicator:
- -Kemudahan
bernapas
- -Frekuensi dan irama
pernapasan baik
- -Pergerakan sputum
keluar dari jalan
napas
- -Pergerakan
sumbatan keluar dari
jalan napas
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 47 Tahun
NO REGISTER :-

HARI/ JAM IMPLEMENTASI CATATAN TANDA

TANGGAL PERKEMBANGAN TANGAN
16 Juni 2020 08.00 Monitoring TTV DS: Pasien mengatakan
WIB sesak nafas dan batuk
berdahak
DO: S: 39oC, RR: 28 x per
menit, TD: 110/70mmHg,
Memberikan posisi semi nadi : 100 x per menit.
fowler
09.00
WIB DS: pasien mengatakan
tidak terlalu sesak nafas
setelah diberikan posisi ½
Memberikan obat: duduk
Antibiotik cefixime 4 x 1 gr DO: tampak tidak terlalu
IV sesak nafas, tidak sianosis

Menganjurkan pasien untuk

beraktivitas sedang siatas
09.00 tempat tidur DS: Pasien mengatakan iya
WIB DO: Tidak alergi terhadap
obat yang telah diberikan

Mengajarkan teknik batuk

efektif
10.30 DS: pasien mengatakan ia
WIB hanya dapat miring ke kiri
dan kanan
DO: Aktivitas pasien
dibantu keluarga

12.30 DS: Pasien mengatakan

WIB setelah diajarkan teknik ini
pasien dapat mengeluarkan
dahaknya
DO: Jumlah sputum 1 cc,
warna putih kental