PT ADHI KARYA (Persero) Tbk.

EPCC LRT JABODEBEK POWER SUPPLY SYSTEM

& MEP TPSS

SURAT BUKTI PENGARAHAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LINGKUNGAN (K3L) ”SAFETY INDUCTION”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Alamat saat ini : ......................................................................
No. HP/ Telp : ......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
Posisi / Perusahaan : ......................................................................
Golongan Darah : A / B / AB / O
Status : Karyawan AK/Subcontractor/Tamu/Magang
Nomor Darurat : ......................................................................
Hubungan : ......................................................................

NO ITEM YA TIDAK
1. Kebijakan K3
2. Sasaran K3
3. 10 Golden Rules K3
4. Emergecy Response Plan
5. Rambu-Rambu K3
6. Alat Pelindung Diri
7. Program 5R
8. Tata Tertib dan Pelanggaran K3

Saya telah mengerti dan akan melaksanakan peraturan-peraturan yang telah

disampaikan dalam menjalankan aktifitas di lapangan. Selanjutnya aturan-aturan K3
akan disampaikan kepada semua pekerja di lapangan untuk dilaksanakan. Apabila
melanggar peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) tersebut kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta,.................................
Yang memberikan pengarahan Yang menerima pengarahan,

Nama : ........................... Nama : .........................

Jabatan : ......................... Jabatan : .........................

SAFETY INDUCTION
 PT ADHI KARYA (Persero) Tbk.
EPCC LRT JABODEBEK POWER SUPPLY SYSTEM
& MEP
Selamat Datang di proyek kami TPSSKarya (Persero) Tbk EPCC LRT
PT Adhi
JABODEBEK POWER SUPPLY SYSTEM PROJECT. Dalam proyek infrastruktur Kereta
Api Ringan/ Light Rail Transit (LRT). Proyek ini terlaksanakan atas dasar peraturan
presiden (PERPRES) Tahun 2015. Proyek kita punya dasar hukum yang kuat di bawah
Undang-undang. Oleh karena itu akan ada banyak sorotan baik dari pemerintah pusat,
pemerintah provinsi, lapisan masyarakat yang tentunya bisa membuat pekerjaan kita bagus
atau tercela dalam artian buruk dari management atau kualitas kerja kita. Oleh karena itu
mari kita wajibkan untuk semua orang yang bekerja dalam proyek ini selalu mematuhi
aturan proyek LRT ini. Adapun peraturan yang harus dipatuhi adalah sebagai berikut:

1. Pekerja wajib memaki Alat Pelindung Diri (APD) berupa helm, sepatu, rompi kerja, dan
bodyharness bila di atas ketinggian lebih dari 1,8 meter dll.
2. Pekerja wajib memakai pakaian kerja yang sopan, dilarang bertelanjang dada (hanya
pakai kaos oblong/ singlet saja).
3. Dilarang melakukan tindakan kecerobohan yang dapat membahayakan diri sendiri atau
orang lain.
4. Pekerja dilarang membawa senjata tajam, bahan peledak atau sejenisnya yang dilarang
pemerintah.
5. Selama bekerja di area proyek dilarang minum-minuman keras atau menggunakan
Narkoba yang dilarang oleh pemerintah.
6. Pekerja dilarang membuat keributan/perkelahian.
7. Dilarang membawa barang/material apapun keluar dari proyek tanpa ijin.
8. Pekerja wajib menjaga kebersihan baik di lokasi pekerjaan maupun di barak kerja,
dilarang keras membuang sampah sembarangan, sampah dibuang pada tempat yang
telah disediakan.
9. Dilarang merokok/membakar sampah pada tempat-tempat yang ada rambu larangan
merokok/ membakar sampah.
10. Setiap akan melakukan pekerjaan panas/hotwork baik pengelasan/pemotongan dengan
Gas LPG atau gerinda harus ada ijin panas dari safety.
11. Setiap pekerja wajib mengikuti/melaksanakan program K3 antara lain: safety talk, tool
box meeting dan safety morning talk.
12. Setiap pekerja wajib mensukseskan sasaran K3 yaitu Zero Accident dan Zero
Infected, tetapi jika sampai terjadi kecelakaan/ accident sekecil apapun agar segera
memberitahukan untuk dapat ditindaklanjuti.
13. Setiap pekerja wajib mengutamakan keselamatan (safety first) dan menjadi tanggung
jawab bersama, untuk itu jika ada melihat potensi tindakan tidak aman/kondisi tidak
aman agar segera diberitahukan kepada atasan langsung atau petugas safety untuk
ditindaklanjuti.
14. Setiap pekerja wajib turut serta menjaga rambu-rambu yang ada dilapangan, jika ada
yang rusak atau roboh segera diperbaiki atau dilaporkan ke petugas safety.
15. Jika sampai melakukan pelanggaran akan diberikan sanksi dari mulai teguran dan
dikeluarkan dari proyek sampai diproses hukum.