PENYAKIT BATU EMPEDU (PAPDI, hal 481-483)

Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam
saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.

Patogenesis dan tipe batu

Menurut gambaran makroskopik dan komposis lainnya, batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi 3 kategori mayor, yaitu :
1.Batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%
2. Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca- bilirubinate sebagai komponen utama
3. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstrasi
di masyarakat barat komposisi batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen
pada 73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.
Ada 3 faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol
a.Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
b.Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
c.Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal pembentukan batu.
Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi sal emnpedu, statis empedu, malnutrisi, dan faktor diet.
Kelebihan aktifitas enzim β- glucuronidase bakteri dan manusia ( endogen ) memegang peranan kunci dalam patogenesis batu pigmen
pada pasien di negara timur.
Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonyugasi yang akan mengendap sebagai calcium
bilirubinate.
Enzim β- glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh
glucarolactone yang kadarnya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

Gejala batu kandung empedu

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi 3 kelompok
1.Pasien dengan batu asimptomatik
2.Pasien dengan batu empedu simptomatik
3. Pasien dengan komplikasi batu empedu ( kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan pankreatitis )
sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan .
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih
dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.
Biasanya lokal nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial.

Komplikasi batu empedu

Kolesistitis Akut
Kurang lebih 15% pasien dengan batu simptomatik mengalami kolesistitis akut. Gejalanya meluputi nyeri perut kanan atas dengan
kombinasi mual, muntah, dan panas.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada perut kanan atas dan sering teraba kandung empedu yang membesar dan tanda2
peritonitis.
Pemeriksaan laboratorium akan menunjukkan selain lekositosis kadang2 juga terdapat kenaikan ringan bilirubin dan faal hati
kemungkinan akibat kompresi lokal pada saluran empedu.
Patogenesis kolesistitis akut akibat tertutupnya duktus sistikus oleh batu terjepit. Kemudian terjadi hidrops dari kandung empedu.
Penambahan volume kandung empedu dan edema kandung empedu menyebabkan iskemi dari dinding kandung empedu yang dapat
berkembang ke proses nekrosis dan perforasi. Jadi pada permulaannya terjadi peradangan steril dan baru pada tahap kemudian terjadi
superinfeksi bakteri.
Kolesistitis akut juga dapat disebabkan lumpur batu empedu ( kolengitis akalkulus).
Komplikasi lain seperti ikterus, kolangitis, dan pankreatitis dibahas pada penanganan batu saluran empedu.

Diagnosis
Dewasa ini Ultrasound ( US) merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitifitas
tinggi melebihi 95% sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sensitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18-74%.
ERCP sangat bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran empedu dengan sensitifitas 90%, spesivitas 98% dan akurasi 96%, tetapi
prosedur ini invasif dan dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.
Endoscopic Ultrasonography ( EUS)
EUS adalah suatu metode pemeriksaan dengan memakai instrumen gastroskop dengan echoprobe di ujung skop yang dapat terus
berputar.
Dibandingkan dengan ultrasound transabdominal, EUS akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab
echoprobenya ditaruh di dekat organ yang diperiksa.
Peran EUS untuk mendiagnosis batu saluran empedu pertama kali dilaoporkan pada th 1992. hasil penelitian ini dan studi berikutnya
memperlihatkan bahwa EUS mempunyai akurasi yang sama dibandingkan ERCP dalam mendiagnosis dan menyingkirkan
koledokolitias.
Pada satu studi, sinsitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 97% dibandingkan dengan ultrasound yang
hanya sebesar 2% dan CT 75%.
Selanjutnya EUS mempunyai nilai predikatif negatif sebesar 97% dibandingkan dengan sebesar 56% untuk US dan sebesar 75% untuk
CT.
Dalam studi ini EUS juga lebih sensitif dibandingkan dengan US dan CT dalam mendiagnosis batu saluran empedu bila saluran tidak
melebar.
Selajutnya EUS lebih sensitif dibandingkan US transabdominal atau CT untuk batu dengan diameter kurang dari 1 cm.
Beberapa studi memperlihatkan EUS dan ERCP tidak menunjukkan perbedaan dalam hal nilai sensitivitas, nilai predikatif negatif
maupun positif.
Secara keseluruhan , akurasi EUS dan ERCP untuk batu sal empedu juga tidak memperlihatkan perbedaan bermakna.
Walaupun demikian , angka kejadian komplikasi ERCP lebih tinggi bermakna dibandingkan dengan EUS. Kesulitan pemeriksaan
EUS dapat terjadi bila ada striktur pada saluran cerna bagian atas atau pasca reseksi gaster. Sayangnya tehnik pencitraan ini belum
banyak diikuti oleh praktisi kedokteran di indonesia sebab hal ini berhubungan dengan masalah latihan, pengalaman, dan tersedianya
instrumen EUS.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography ( MRCP )
MRCP adalah tehnik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen, dan radiasi ion.
Pada MRCP sal empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi, sedangkan batu sal
empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini
cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu.
Studi terkini MRCP menunjukkan nilai sensitivitas antara 91% sampai 100% nilai spesivitas antara 92% sampai dengan 100% dan
nilai predikatif positif antara 93% sampai1100% pada keadaan dugaan batu saluran emnpedu.
Nilai diagnostik MRCP yang tinggi membuat tehnik ini makin sering dikerjakan untuk diagnostik atau ekslusi batu saluran empedu
khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu.
MRCP mempunyai beberapa kelebihan dibandingkan dengan ERCP.
Salah satu manfaat yang besar adalah pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang berhubungan dengan instrumentasi, zat kontras,
dan radiasi.
Sebaliknya MRCP juga mempunyai limitasi mayor yaitu bukan merupakan modalitas terapi dan juga aplikasinya bergantung pada
operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi sebagai sarana diagnostik dan terapi pada saat yang sama.

Penanganan Batu Empedu

Penanganan profilaktik untuk batu empedu asimptomatik tidak dianjurkan.
Sebagian besar pasien dengan batu asimptomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak
berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan.
Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif.
Hanya sebagian kecil yang akan mengalami simptom akut ( kolesistitis akut, kolangitis, pankreatitis dan karsinoma kandung empedu )
Untuk batu kandung empedu simptomatik, tehnik kolesistektomi laparoskopik yang diperkenalkan pada akhir dekade 1980 telah
menggantikan tehnik operasi kolesistektomi terbuka pada sebagian besar kasus.
Kolesistektomi terbuka masih dibutuhkan bila kolesistektomi laparaskopik gagal atau tidak memungkinkan.
Kolesistektomi laparaskopik adalah tehnik pembedahan invasif minimal di dalam rongga abdomen dengan menggunakan
pneumoperitoneum, sistim endokamera dan instrumen khusus melalui layar monitor tanpa melihat dan menyeluruh langsung kandung
empedunya. Sejak pertama kali diperkenalkan , tehnik bedah laparaskopik ini telah memperlihatkan keunggulan yang bermakna
dibandingkan dengan tehnik bedah konvensional.
Rasa nyeri yang minimal, masa pulih yang cepat, masa rawat yang pendek dan luka parut yang sangat minimal merupakan kelebihan
bedah laparaskopik.
Dewasa ini di beberapa RS, kolesistektomi laparaskopik telah menjadi prosedur baku untuk pengangkatan kandung empedu
simptomatik.
Kelebihan yang diperoleh pasien dengan tehnik ini meliputi luka operasi kecil ( 2 – 10 mm) sehingga nyeri pasca bedah minimal.
Selain itu, dasi segi kosmetik luka parut yang kecil yang akan tersembunyi di daerah umbilikus telah membuat bedah laparaskopik
dianggap sebagai bedah yang lebih bersahabat kepada pasien.
Komplikasi cedera sal empedu dari tehnik ini yang umumnya terjadi pada tahap belajar dapat diatasi pada sebagian besar kasus
dengan pemasangan stent atau kateter nasobilier dengan ERCP.

Penatalaksanaan Batu saluran Empedu

ERCP teurapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali
dilakukan th 1974. sejak itu telah berkembang pesat dan menjadi standar baku terapi non- operatif untuk batu sal empedu.
Selanjutnya batu di dalam sal empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon – ekstraksi melalui muara yang sudah besar
tersebut menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya.
Pada awalnya sfingterotomi endoskopik hanya diperuntukkan pada pasien usia lanjut yang mempunyai batu saluran empedu residif
atau tertinggal pasca kolesistektomi atau mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami komplikasi operasi sal empedu.
Pada kebanyakan senter besar ekstraksi batu dapat di capai pada 80-90% dengan komplikasi dini sebesar 7 – 10% dan mortalitas 1 –
2%.
Komplikasi penting dari sfingterotomi dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis akut, perdarahan dan perforasi.
Keberhasilan sfingterotomi yang begitu mengesankan ini dan kehendak pasien yang kuat telah mendorong banyak senter untuk
memperluas indikasi sfingterotomi endoskopik terhadap orang dewasa muda bahkan pasien dengan kandung empedu utuh dengan
masalah klinis batu sal empedu.

Hasil Sfingterotomi Endoskopik pada 145 pasien dengan batu sal empedu
n % .
Keberhasilan sfingterotomi 142 98
Saluran empedu bersih 123 87
Keberhasilan keseluruhan 123 85
Komplikasi 14 10 .

Batu saluran Empedu sulit

Yang dimaksud dengan batu saluran empedu sulit adalah batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu, atau batu yang terletak di
atas saluran empedu yang sempit.
Untuk mengeluarkan batu empedu sulit, diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecahan
batu dengan litotripsi mekanik, litotripsi laser, electro-hydralic shock wave lithotripsy, dan extracorporeal shock wave lithotripsy.
Bila usaha pemecahan batu empedu dengan berbagai cara di atas gagal sedangkan pasien mempunyai resiko operasi tinggi maka dapat
dilakukan pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit.
Pada electrohydraulic atau pulse dye laser lithotripsy pemecahan batu dikerjakan melalui koledokoskropik per oral dengan sistem
mother – baby scope.
Stent bilier dapat dipasang di dalam saluran empedu sepanjang batu besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase
empedu.

Penanganan kolangitis dan pankreatitis batu

Penyulit batu saluran empedu yang sering ditemukan di klinis adalah kolangitis akut dan pankreatitis bilier akibat batu saluran
empedu terjepit di muara papila Vater.
Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu saluran empedu karena adanya obstruksi dan invasi bakteri empedu.
Gambaran klinis kolangitis akut yang klasik adalah trias Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan atas, iktrus dan demam
yang didapatkannya pada 50% kasus.
Kolangitis akut supuratif adalah trias Charcot yang disertai hipotensi, oliguria dan gangguan kesadaran.
Spektrum dari kolangitis akut mulai dari yang ringan , yang akan membaik sendiri, sampai dengan keadaan yang membahayakan jiwa
dimana dibutuhkan drainase darurat.
Penatalaksanaan kolangitis akut ditujukan untuk :
1.Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit
2.Terapi antibiotik parenteral
3.Drainase empedu yang tersumbat.
Beberapa studi acak tersamar memperlihatkan keunggulan drainase endoskopik dengan angka kematian yang jauh lebih rendah dan
bersihan saluran empedu yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka.
Studi dengan kontrol memperkuat kesimpulan bahwa angka kematian dengan ERCP hanya sepertiga dibandingkan dengan operasi
terbuka pada pasien dengan kolangitis yang berat.
Oleh karenanya ERCP merupakan terapi pilihan pertama untuk dekompresi bilier mendesak pada kolangitis akut yang tidak
merespons terhadap terapi konservatif.
Pankreatitis bilier akut atau pankreatitis batu empedu akut baru akan terjadi bila ada obstruksi transien atau persisten di papila Vater
oleh sebuah batu.
Batu empedu yang terjepit dapat menyebabkan sepsis bilier atau menambah beratnya pankreatitis.
Sejumlah studi memperlihatkan pasien dengan pankreatitis bilier akut yang ringan menyalurkan batunya secara spontan dari saluran
empedu ke dalam duodenum pada lebih dari 80% dan sebagian besar pasien akan sembuh hanya dengan terapi suportif kolangiografi.
Sesudah sembuh pada pasien ini didapatkan insidensi yang rendah kejadian batu saluran empedu sehingga tidak dibenarkan untuk
dilakukan ERCP rutin.
Sebaliknya sejumlah studi menunjukkan bahwa pasien dengan pankreatitis bilier akut yang berat akan mempunyai resiko tinggi untuk
mempunyai batu saluran empedu yang tertinggal bila kolangiografi dilakukan pada tahap dini sesudah serangan.
Beberapa studi terbuka tanpa kontrol memperlihatkan sfingterotomi endoskopik pada keadaan ini tampaknya aman dan disertai
penurunan angka kesakitan dan kematian.

Penemuan ERCP pada 22 pasien dengan pankreatitis bilier akut

n % .
Papila vateri robek 18 82
Batu terjepit di papila 4 18
Pelebaran duktus koleduktus 21 95
Batu saluran empedu 10 45
Kolelithiasis 11 50
Kelainan duktus pankreas 0 0 .