Formulir Klaim Pelayanan Primer

04060102 - KEMPAS JAYA

Identitas Pasien No Kunjungan: 040601020820P000346

Nomor Rekam Medis : 1651000622 Tanggal Lahir : 08/07/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001496308702 Umur : 33 tahun 1 bulan 20 hari
NIK : 1610074307870004 Tanggal Pelayanan : 28/08/2020
Nama : Astri Marta Nova Silaban Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ds Sei Selayur Kec Kalidoni Kab Palembang
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pbm dgn keluhan yeri perut menjalar ke ari dan pinggang

Anamnesa: G3P2A0H2
40 MINGGU , JANIN
TUNGGAL, PRESKEP,
INTRAUTERIN, KU IBU

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 71.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 82.00 cm IMT : 31.14 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
AMOXICILIN, VIT A BUFAS, PCT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 28/08/2020 )-Tgl Pulang( 29/08/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : YENI SRIYATI, SST

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YENI SRIYATI, SST

31/08/2020 16:16:10