PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ……… No.RM : ……..

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn “S” (L)
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : tidak bekerja
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2020
Pendidikan : SMA
Jumlah Anak : -----
Informan : Keluarga Pasien
II. ALASAN MASUK
Kelurga mengatakan klien mengidap penyakitnya sejak 4 tahun yang lalu, awalnya klien
mengeluh dadanya terasa panas dan berlanjut mengeluh kepalanya sakit, kemudian
klien bertambah parah dengan sering mengamuk dan memukul orang lain, klien pernah
di rawat 2 kali di RSJ selama 8 bulan, klien juga pernah di pasung oleh keluarga dan
sekarang di ikat menggunakan rantai besi pada kaki kirinya karena klien kadang
berkeliaran dan biasa memukul orang lain, klien sekarang menjalani berobat jalan
dipuskesmas dan mengonsumsi obat yang diberikan oleh petugas PKM. Klien kadang
berbicara sendiri, tertawa, kadang berteriak dan mengancam secara verbal.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya

 Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

 Tidak berhasil

3. Pelaku/usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik  34

Aniaya seksual

Penolakan

1
 Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1,2,3 : keluarga mengatakan klien pernah melakukan kekerasan atau
memukul anggota keluarga dan orang lain

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?  Ya Tidak

Hubungan keluarga : Adik klien mengalami gangguan jiwa berupa isolasi

sosial/menarik diri

Gejala : menarik diri, menyendiri, ekspresi muka datar, sering menunduk

Riwayat pengobatan : adik klien berobat jalan di puskesmas

Masalah keperawatan : isolasi sosial

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien tidak memiliki pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : ----

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : N: S : P:
2. Ukur : BB : kg TB : cm
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
G1
61 58

34 24 23
G2 30

Jelaskan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal

2
 : Pasien
: Tinggal Serumah
G1 : orang tua klien masih hidup dan bekerja sebagai petani, keluarga tinggal
serumah dengan keponakan yang telah berkeluarga
G2 : klien mengalami gangguan kejiwaan (mengamuk dan memukul) sejak 4 tahun
yang lalu klien juga pernah 2 kali di rawat di RSJ selama 8 bulan, klien
memiliki saudara yang juga mengalami gangguan kejiwaan (menarik diri).
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

b. Identitas : klien merasa puas sebagai laki-laki

c. Peran : klien mampu melakukan mandi dan makan sendiri

d. Ideal diri : klien berharap bisa dilepas ikatannya

e. Harga diri : klien merasa percaya diri dengan dirinya

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : -

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak

berperan serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien kadang

mengamuk dan memukul orang lain

Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien meyakini bahwa dirinya tidak sakit

b. Kegiatan ibadah : klien tidak melakukan kegiatan ibadah

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

3
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: klien tampak tidak rapi, kadang tidak memakai pakainnya, rambut klien
panjang dan tidak rapi.

Masalah keperawatan : deficit perawatan diri : berpakaian

2. Pembicaraan

Cepat

 Keras

Gagap

 Inkoherensi

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : klien tidak dapat focus pada satu topic pembicaraan dan kadang berbicara
tidak nyambung

Masalah keperawatan : Tidak Ada masalah

3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

 Agitasi

Tik

Grimasem

Tremor

Kompulsif

Jelaskan: klien tampak gelisah (menggerak-gerakkan kaki saat berbicara)

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

4
4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir
 Gembira berlebihan

Jelaskan : klien tampak senyum-senyum, tertawa dan berteriak

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

5. Afek

Datar

Tumpul

 Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : emosi klien kadang berubah-ubah

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

 Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

 Kontak mata kurang

Defensive

Curiga

Jelaskan : kontak mata klien kurang, dan tidak kooperatif

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

5
7. Persepsi

Halusinasi :

 Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu/Penciuman

Jelaskan : klien mengatakan mendengar surar2 yang tidak jelas, dan keluarga
mengatakan klien kadang berbicara sendiri,

Masalah keperawatan: Gangguan Presepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

8. Isi pikir

Obsesi

Phobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham :

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistic

Sisip pikir

Siar pikir

6
 Kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

9. Proses Pikir

Sirkumstansial

Tangensial

 Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Blocking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : pembicaraan klien tidak nyambung dari satu topic ke topic yang lain

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

10. Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi orang

Disorientasi tempat

Jelaskan : -

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

7
 Konfabulasi

Jelaskan : klien tidak bisa mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan yang
lalu

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien tidak mampu melakukan perhitungan sederhana

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan

keluarga

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien mengatakan tidak sakit

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Makan

 Bantuan Minimal

Bantuan Total

8
2.BAB / BAK

 Bantuan Minimal

Bantuan Total
Jelaskan : keluarga mengatakan klien telah mampu mandi dan BAB/BAK secara
mandiri di tempat yang disediakan keluarga (WC) tetapi masih tidak terlalu
bersih dan penamppilan klien tidak rapi.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Mandi

 Bantuan Minimal

Bantuan Total

4.Berpakaian / Berhias

 Bantuan Minimal

Bantuan Total

5. Istirahat dan Tidur

 Tidur siang, lama : 12.00 s/d 14.00 WITA

  Tidur malam, lama : 22.00 s/d 06.00 WITA

Kegiatan sebelum / setelah tidur

6. Penggunaan Obat

  Bantuan Minimal

Bantuan Total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem Pendukung

8. Kegiatan di dalam Rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan 

Menjaga kerapihan Rumah 

9
 Mencuci Pakaian 

Pengaturan Keuangan 

9. Kegiatan di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi 

Lain-lain 

Jelaskan : klien di ikat di dalam kamar dan hanya berkativitas di kamar

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : Skizofrenia

Terapi medik : Haloperidol, Chloropromazine, Trihexyphenidyl HCL, Vit. B-com

10
 Lampiran 2

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subjektif :
 Klien mengatakan mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap
 Klien mengatakan pusing jika mendengar suara-suara
1. Gangguan presepsi sensori
tidak jelas itu
(Halusinasi : pendengaran)
Data objektif :
 Klien tampak berbicara atau tertawa sendiri
 Klien tampak marah-marah tanpa sebab
Data subjektif :
 Keluarga mengatakan klien kadang tidak mau memakai
2. baju Deficit Perawaatan Diri :
Data objektif : Berpakaian
 Klien kadang tidak memakai baju
 Klien tampak tidak rapi
Data subjektif :
 Keluargan mengatakan klien pernah menyerang orang
lain
3. Data objektif : Resiko Perilaku Kekerasan
 Klien berbicara dengan ketus
 Klien kadang berteriak
 Klien berbicara mengumpat dengan kata-kata kasar

11
 Lampiran 3

FORMAT PERENCANAN KEPERAWATAN

( NURSING CARE PLAN )
Nama Klien : Tn “S”
Alamat : Desa Manjalling

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1. Selasa 1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
08/07/20 Gangguan membina bersahabat, menunjukkan dengan mengungkapkan merupakan dasar untuk
presepsi hubungan saling rasa senang, ada kontak prinsip komunikasi terapeutik : kelancaran hubungan
sensori percaya mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan ramah interaksi selanjutnya
(Halusinasi : tangan, mau baik verbal maupun
pendengaran) menyebutkan nama, mau nonverbal
menjawab salam, klien b. Perkenalkan diri dengan
mau duduk sopan
berdampingan dengan c. Tanyakan nama lengkap
perawat, mau klien dan nama
mengutarakan masalah panggilanyang disukai
yang dihadapi. klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian pada klien
dan dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat 2.1 Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Adakah kontak sering dan Kontak sering tapi singkat
mengenali waktu, isi, frekuensi singkat secara bertahap. selain membina hubungan
halusinasinya timbulnya halusinasi saling percaya, juga dapat
memutuskan halusinasi.

12
2.2 Klien dapat 2.1.2 Observasi tingkah laku klien Mengenal perilaku pada
mengungkapkan terkait dengan halusinasinya; saat halusinasi timbul
perasaan terhadap bicara dan tertawa tanpa memudahkan perawat
halusinasi stimulus, memandang ke kiri dalam melakukan intervensi
atau ke kanan atau kedepan
seolah-olah ada teman bicara.
2.1.3 Bantu klien mengenali Mengenal halusinasi
halusinasinya. memungkinkan klien untuk
a. Jika menemukan yang menghindarkan factor
sedang halusinasinya pencetus timbulnya
b. Jika klien menjawab, halusinasi.
lanjutkan: apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi).
d. Katakana bahwa klien ada
juga yang seperti klien.
2.1.4 Diskusikan dengan klien Dengan mengetahui waktu,
a. Situasi yang menimbulkan isi, dan frekuensi
halusinasi munculnya halusinasi
b. Waktu dan frekuensi mempermudah tindakan
terjadinya halusinasi (pagi, keperawatan klien yang
siang, sore dan malam akan dilakukan perawat.
atau jika sendiri, jengkel
atau sedih).
2.1.5 Diskusikan dengan klien apa Untuk mengidentifikasi
yang dirasakan jika terjadi pengaruuh halusinasi klien
halusinasi (marah atau takut,
sedih, senang) beri
kesempatan mengungkapkan

13
 perasaannya.

3. Klien dapat 3.1 Klien dapat menyebutkan 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara Upaya untuk memutuskan
mengontrol tindakan yang biasa tindakan yang dilakukan jika siklus halusinasi sehingga
halusinasinya dilakukan untuk terjadi halusinasi (tidur, marah, tidak berlanjut.
mengendalikan menyibukkan diri dll)
halusinasinya 3.1.2 Diskusikan manfaat cara yang Reinforcement positif akan
3.2 Klien dapat menyebutkan dilakukan klien, jika meningkatkan harga diri
cara baru bermanfaat beri pujian klien

3.3 Klien dapat memilih cara 3.1.3 Diskusikan cara baru untuk Memberikan alternative
mengatasi halusinasi memutus atau mengontrol pilihan bagi klien untuk
seperti yang telah halusinasi : mengontrol halusinasi
didiskusikan dengan klien a. Katakana “Saya tidak mau
dengar kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk beracakap-
cakap atau mengatakan
halusinasi yang terdengar
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi
tidak muncul Memotivasi dapat
d. Minta meningkatkan kegiatan
keluarga/teman/perawat klien untuk mencoba
jika Nampak bicara sendirimemilih salah satu cara
mengendalikan halusinasi
3.1.4 Bantu klien memilih dan dan dapat meningkatkan
melatih cara memutus harga diri klien.
halusinasi secara bertahap

4. Klien dapat 4.1 Klien dapat membina 4.1.1 Anjurkan klien untukmemberi Untuk mendapatkan
dukungan dari hubungan saling percaya tahu keluarga jikka mengalami bantuan keluarga

14
 keluarga dalam dengan perawat halusinasi mengontrol halusinasi
mengontrol
halusinasi 4.2 Keluarga dapat 4.1.2 Diskusikan dengan keluarga Untuk mengetahui
menyebutkan pengertian, (pada saat berkunjung/ pengetahuan keluarga dan
tanda dan kegiatan untuk kunjungan rumah): meningkatkan kemampuan
mengendalikan halusinasi a. Gejala halusinasi yang tentang halusinasi
dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan
untuk memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota
keluarga untuk memutus
halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama,
bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu
mendapat bantuan;
halusinasi terkontrol dan
resiko mencederai orang
5. Klien dapat lain.
memanfaatkan 5.1 Klien dan keluarga dapat 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan Dengan menyebutkan
obat dengan baik menyebutkan manfaat, keluarga tentang dosis, dosis, frekuensi dan
dosis, dan efek samping frekuensi manfaat obat manfaat obat
obat.
5.2 Klien dapat 5.1.2 Anjurkan klien minta sendiri Diharapkan klien
mendemonstrasikan obat pada perawat dan melaksanakan program
penggunaan obat secara merasakan manfaatnya pengobatan. Menilai
benar kemampuan klien dalam
pengobatannya sendiri.
5.3 Klien dapat informasi 5.1.3 Anjurkan klien bicara dengan Dengan mengetahui efek
tentang efek samping dokter tentang manfaat obat samping obat klien akan
obat yang dirasakan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum

15
 obat
5.4 Klien dapat memahami 5.1.4 Diskusikan akibat berhenti Program pengobatan dapat
akibat berhenti minum minum obat tanpa konsultasi berjalan sesuai rencana
obat
5.5 Klien dapat menyebutkan 5.1.5 Bantu klien menggunakan obat Dengan menegetahui
prinsip 5 benar dengan prinsip 5 benar prinsip penggunaan obat,
penggunaan obat maka kemandirian klien
untuk pengobatan dapat
ditingkatkan secara
bertahap.
Selasa Deficit 1. Klien dapat 1.1 Klien dapat menyebutkan 1.1.1 Diskusikan bersama klien
08/07/20 Perawaatan mengenal pentingnya kebersihan pentingnya kebersihan diri
Diri : tenteang diri dalam waktu 2 kali dengan cara menjelaskan
Berpakaian pentingnya pertemuan : pengertiantentang arti bersih
kebersihan diri  Tanda-tanda bersih dan tanda-tanda bersih.
 Badan tidak bau 1.1.2 Dorong klien untuk
 Rambut rapi, bersih menyebutkan 3 dari 5 tanda
dan tidak bau kebersihan diri
 Gigi bersih dan tidak
bau mulut
 Baju rapi dan tidak
bau

1.2 Klien mampu 1.2.1 Diskusikan fungsi kebersihan

menyebutkan kembali untuk kesehatan dengan
kebersihan untuk menggali pengetahuan klien
kesehatan. tehadapa hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.
1.2.2 Bantu klien mengungkapkan
arti kebersihan dan tujuan
memelihara kebersihan diri
1.2.3 Beri reinforcement positif
setelah klien mampu

16
 mengungkapkan arti
kebersihan diri.

1.3.1 Ingatkan klien untuk

1.3 Klien dapat menjelaskan memelihara kebersihan diri
cara merawat diri, antara seperti :
lain:  Mandi 2 kali, pagi dan sore
 Mandi 2 kali sehari  Sikat gigi minimal 2 kali
dengan sabun sehari (sesudah makan
 Menggosok gigi dan sebelum tidur)
minimal 2 kali sehari  Keramas dan menyisir
setelah makan dan rambut
akan tidur  Gunting kuku bila panjang
 Mencuci rambut 2-3
kali seminggu dan
memotong kuku bila
panjang
 Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
makan

2. Klien dapat 2.1.1 Motivasi klien untuk mandi :

mengidentifikasi 2.1 Klien berusaha untuk  Ingatkan caranya, evaluasi
penyebab memlihara kebersihan hasil dan beri umpan balik
perilaku diri, yaitu :
 Bombing klien dengan
kekerasan  Mandi pakai sabun bantuan minimal
dan disiram dengan
 Jika hasilnya kurang, kaji
air sampai bersih
hambatan yang ada
 Mengganti pakaian 2.1.2 Bimbing klien untuk mandi :
bersih sehari sekali
 Ingatkan dan anjurkan
dan merapikan
untuk mandi 2 kali sehari
penampilan
dengan menggunakan
sabun

17
  Anjurkan klien untuk
meningkatkan cara mandi
yang benar.
2.1.3 Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap hari :
 Anjurkan klien untuk
mempertahankan dan
meningkatkan penampilan
diri setiap hari
 Dorong klien untuk
mencuci pakaiannya
sendiri
 Demostrasi cara mencuci
pakaian yang benar
dengan sabun dan bilas
2.1.4 Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan
merapikan rambut :
 Beri kesempatan pada
klien untuk melakukan
sendiri
 Ingatkan potong kuku dan
keramas
2.1.5 Bekerja sama dengan
keluarga untuk mengadakan
fasilitas kebersihan diri sendiri
seperti odol, sikat gigi, sampo,
pakaian ganti, handuk dan
sendal

3. Klien dapat
melakukan 3.1 Setelah satu minggu klien 3.1.1 Monitor klien dalam
kebersihan dapat melakukan melaksanakan kebersihan diri
perawatan diri perawatan kebersihan diri

18
 secara mandiri secara rutin dan teratur secara teratur. Ingatkan untuk
tanpa annjuran : mencuci rambut, menyisir,
 Mandi pagi dan sore gosokgigi, ganti baju dan pakai
 Ganti baju setiap hari sandal
 Penampilan bersih
dan rapi
4. Klien dapat
mempertahank- 4.1 Klien selalu tampak
an kebersihan bersih dan rapi 4.1.1 Beri reinforcement positif jika
diri secara klien berhasil melakukan
mandiri kebersihan diri

5. Klien dapat
dukungan 5.1 Keluarga selalu
keluarga dalam mengingatkan hal-hal 5.1.1 Jelaskan pada keluarga
meningkatkan yang berhubungan tentang penyebab kurang
kebersihan diri dengan kebersihan diri minatnya klien menjaga
kebersihan diri
5.2 Keluarga menyiapkan
sarana untuk membantu 5.2.1 Jelaskan pada keluarga
klien dalam menjaga tentang manfaat sarana yang
kebersihan diri lengkap dalam menjaga
kebersihan diri klien
5.2.2 Anjurkan keluarga untuk
menyiapkan sarana dalam
menjaga kebersihan diri
5.2.3 Diskusikan bersama keluarga
cara membantu klien menjaga
kebersihan diri
5.3 Keluarga membantu dan
membimbing klien dalam 5.3.1 Diskusikan dengan keluarga
menjaga kebersihan diri mengenai hal-hal yang
dilakukan misalnya:
 Mengingatkan klien pada

19
 waktu mandi
 Sikat gigi, keramas, ganti
baju, dan lain-lain
 Membantu klien apabila
mengalami hambatan,
memberi pujian atas
keberhasilan klien
Selasa 1. Klien dapat 1.1 Klien mau mebalas salam 1.1.1 Beri salam/panggil nama klien  Hubungan saling
08/07/20 Resiko Perilaku membina 1.2 Klien mau berjabat 1.1.2 Sebutkan nama perawat percaya merupakan
Kekerasan hubungan saling tangan sambil berjabat tangan landasan utama untuk
percaya 1.3 Klien mau menyebutkan 1.1.3 Jelaskan maksud hubungan hubungan selanjutnya
nama interaksi
1.4 Klien mau tersenyum 1.1.4 Jelaskan tentang kontrak yang
1.5 Klien mau kontak mata akan dibuat
1.6 Klien mengetahui nama 1.1.5 Beri rasa aman dan sikap
perawat empati
1.7 Menyediakan waktu 1.1.6 Lakukan kontak singkat tapi
untuk kontrak sering

2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Beri kesempatan untuk  Beri kesempatan untuk
mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapkan perasaannya mengungkapkan
2.1.2 Bantu klien untuk perasaannya dapat
penyebab perasaannya
mengungkapkan penyebab membantu mengurasngi
perilaku 2.2 Klien dapat kesal/jengkel stress dan penyebab
kekerasan mengungkapkan perasaan jengkel/kesal
penyebab perasaan dapat diketahui.
jengkel/kesal (dari diri
sendiri/lingkungan/ orang
lain)

3. Klien dapat 3.1 Klien dapat

3.1.1 Anjurkan klien  Untuk mengetahui hal
mengungkapkan
mengidentifikasi mengungkapkan apa yang yang dialami dan dirasa
perasaan
tanda-tanda dialami saat marah/jengkel saat jengkel
saatmarah/jengkel
perilaku 3.1.2 Observasi tanda perilaku  Untuk mengetahui
3.2 Klien dapat
kekerasan pada klien tanda-tanda klien

20
 kekerasan menyimpulkan tanda- 3.1.3 Simpulkan bersama klien jengkel/kesal
tanda jengkel/kesal yang tanda-tanda jengkel/kesal  Menarik kesimpulan
dialami yang dialami klien bersama klien supaya
klien mengetahui secara
gratis besar tanda-tanda
marah/jengkel

4. Klien dapat 4.1.1 Anjurkan klien untuk  Mengekplorasi

mengidentifikasi 4.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku perasaan klien terhadap
mengungkapkan perilaku kekerasan perilaku kekerasanyang
perilaku
kekerasan yang biasa 4.1.2 Bantu klien bermain peran biasa dilakukan
kekerasan yang dilakukan sesuai dengan perilaku  Untuk mengetahui
biasa dilakukan 4.2 Klien dapat bermain kekerasan yang biasa perilaku kekerasan yang
5. Klien dapat peran dengan perilaku dilakukan biasa dilakukan dan
mengidentifikasi kekerasan yang biasa 4.1.3 Bicarakan dengan klien dengan bantuan
akibat dari dilakukan apakah cara yang klien perawat bisa
perilaku 4.3 Klien dapat mengetahui lakukan masalahnya selesai? membedakan perilaku
cara yang biasa dapat konstruktif dan destruktif
kekerasan
menyelesaikan masalah  Dapat membantu klien
6. Klien dapat atau tidak dapat menemukan cara
mengidentifikasi
yang dapat
cara konstruktif menyelesaikan
dalam merespon masalah.
terhadap
kemarahan

Lampiran 4

21
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Melakukan SP1P gangguan presepsi sensori: Halusinasi S. : walaikum salam nama saya S, iya dek,
pendengaran disini saja dek,
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi O:
2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien A:
Gangguan 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien P:
presepsi sensori 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
(Halusinasi : 5. Mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan halusinasi
pendengaran) klien
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
7. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian
Melakukan SP1P defesit perawatan diri : mandi, berpakaian, S:
makan, eliminasi. O:
Deficit 1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri A:
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri P:
Perawaatan
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
Diri : Berpakaian diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan ke jadwal kegiatan harian
klien
Melakukan SP1P perilaku kekerasan : S:
1. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan O:
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan A:
Resiko Perilaku 3. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan P:
Kekerasan 4. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
5. Membantu latihan cara 1 perilaku kekerasan : latihan nafas
dalam
6. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian klien

22
NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Melakukan SP2P gangguan presepsi sensori: Halusinasi S:

Gangguan pendengaran O:
presepsi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- P:
sensori cakap dengan orang lain
(Halusinasi : 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam kegiatan harian
pendengaran) klien.
Melakukan SP2P defesit perawatan diri : mandi, berpakaian, S:
Deficit makan, eliminasi. O:
Perawaatan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Menjelaskan cara makan yang baik P:
Diri : 3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
Berpakaian 4. Menganjurkan pasien memasukkan ke jadwal kegiatan harian
klien
Melakukan SP2P perilaku kekerasan : S:
Resiko 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien O:
Perilaku 2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik A:
2 : pukul kasur dan bantal P:
Kekerasan
3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian klien

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Melakukan SP3P gangguan presepsi sensori: Halusinasi S:

Gangguan pendengaran O:
presepsi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan P:
sensori kegiatan
(Halusinasi : 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam kegiatan harian
pendengaran) klien.
Deficit Melakukan SP3P defesit perawatan diri : mandi, berpakaian, S:
Perawaatan makan, eliminasi. O:
Diri : 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik P:
Berpakaian

23
 3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan ke jadwal kegiatan harian
klien
Melakukan SP3P perilaku kekerasan : S:
Resiko 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien O:
Perilaku 2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara A:
social/verbal P:
Kekerasan
3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian klien

NO Dx. Kep/ SP Hari/Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Melakukan SP4P gangguan presepsi sensori: Halusinasi S:

Gangguan pendengaran O:
presepsi 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat P:
sensori secara teratur
(Halusinasi : 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam kegiatan harian
pendengaran) klien.
Melakukan SP3P defesit perawatan diri : mandi, berpakaian, S:
Deficit makan. O:
Perawaatan 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien A:
2. Menjelaskan cara berdandan P:
Diri : 3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
Berpakaian 4. Menganjurkan pasien memasukkan ke jadwal kegiatan harian
klien
Melakukan SP4P perilaku kekerasan : S:
Resiko 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien O:
Perilaku 2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara obat A:
3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian klien P:
Kekerasan

24
Lampiran 5

DAFTAR PRIORITAS

MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn “S”

Alamat : Desa Manjalling
Tanggal/Bulan/Tahun
No. Nama Diagnosis Keperawatan
Ditemukan Teratasi

25
26