PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ……… No.RM : ……..

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. R
(L/P) : Perempuan
Umur : 69
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 07-juni -2020
Pendidikan : SD
Jumlah Anak : 2
Informan :
II. Alasan Masuk
Klien mengatakan mendengar ada suara-suara di atas rumahnya tapi suara itu tidak jelas.
Klien juga mengatakan mendengarkan suara- suara yang ingin membunuhnya Klien
terlihat bicara atau tertawa sendiri Klien terlihat marah-marah tanpa sebab dan menutup
telinga
III. Faktor Predisposisi
1.Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Ya

√ Tidak
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
TD : 130/90 mmHg HR : 76x/menit
S : 36,5° C RR : 20x/menit
2. Antropometri
BB : 45 kg TB : 152 cm
3. PSIKOSOSAL
1. Genogram
Keterangan

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal

serumah

2. Konsep Diri
a. Citra Diri : Klien Ny S.
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya bagian tubuh
yang paling disukai adalah tangannya
b. Identitas Diri
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi). Klien
mengatakan setiap harinya sebagai Ibu rumah tangga yang hanya mengasuh
cucunya.
c. Peran Diri
Sebelum sakit dirumah Klien mempuyai tanggung jawab sebagai Ibu rumah
tangga. Klien dapat melakukan pekerjaannya sendiri,
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi nmendengar suatu
suara atau bisikan-bisikan
e. Harga Diri
Klien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Klien juga mengatakan dia
mampu mengasuh cucunya dengan baik.
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya adalah
kedua dua anaknya karena sering bertemu dirumah, namun setelah anak yang
pertama meninggal Klien hanya dekat dengan anaknya yang ke 2.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien sering bergaul dengan ibu-ibu sekitar rumahnya, namun
setelah sakit Klien tidak mau bergaul lagi karena alasannya malu dengan
kondisinya, Klien tampak sering menyendiri, kontak mata Klien kurang saat
berinteraksi dan Klien sering melamun.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menyakini agama islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sering beribadah
4. Status Mental
1. Penampilan
Rapi
√
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang.
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
√
Keras Lambat
Gagap Membisu

Klien berbicara sangat cepat, saat dilakukan pengkajian klien Nampak gelisah dan
tidak tenang
3. Aktivitas Motorik
Fleksibilitas serea TIK
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
√
Agitasi Kompulsif
Automatisma Common Automatisma
Negativisme
Klien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari, saat berinteraksi tampak Klien
mengerak-gerakkan tanganya, tangannya tampk seperti mengepal.
 Masalah Keperawatan :
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4. Alam Perasaan
Sedih
√
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Klien mengatakan masih mendengar suara suara bisikan yang menggangunya,
Klien mengatakan terkadang merasa sedih dengan keaadanyan sekarang, yang tidak
bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
√
Tidak sesuai
Saat di wawancari kadang Klien menunjukan ekspresi mendengar sesuatu, respon
emosional Klien sudah stabil, Klien tenang saat diakukan interaksi.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata kurang
√
Curiga
Klien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan sesuai/ baik,
kontak mata dengan Klien perawat sedikit kurang, Klien cenderung menatap
kedepan padahal perawat ada di sampingnya, pembicaraan Klien keheranan saat
ditanyai, kadang Klien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu.
Masalah Kesehatan :
Gangguan sensori presepsi : Halusinasi pendengaran
7. Persepsi
Halusinasi/ilusi
Pendengaran
√
Penglihatan
 Perabaan
Pengecapan
Penghidung
Klien mengatakan sering mendengar suara- suara atau bisikan saat ingin tidur ,
suara tersebut kadang muncul kadang tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5 detik,
respon Klien untuk mengontrol halusinasinya tersebut hanya dengan cara keluar dari
dari rumahnya atau kadang bicara sendiri.
8. Proses Pikir
a. Isi Pikir
Obsesi Depersonalisasi Isolasi sosial
√
Phobia Ide yang terkait Pesimisme
Hipokondria Pikiran Magis Bunuh Diri
Klien mengatakan kadang mendengar suara ada yang ingin membunuhnya
Masalah Kesehatan :
Resiko Perilaku Kekerasan
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar Pikir
Curiga Kontrol pikir
√
Klien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikiranya. klien tidak mampunyai
pikiran yang aneh-aneh tetapi sering mendengar suara atau bisikan palsu.

b. Arus Pikir
Sirkumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Inkoheren Logorea
Klien menjawab pertanyaan dengan baik sesuai pertanyaan yang di ajukan
c. Tingkat Kesadaran
Bingung Disorientasi waktu
√
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Klien terkadang nampak bingung saat di lakukan pengkajian
 9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
√
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabusi
Klien kadang-kadang berhenti dalam menjawab pertanyaan, kemudian memulai
kembali jawabanya
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Mampu berhitung sederhana
√
Klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana misalnya
berhitung dari 1 sampai 10.
11. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan
√
Klien Nampak bertanya tentang seberapa penting dalam menambah teman untuk
bercakap- cakap
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
√
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

5. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Makanan 2x sehari 1 porsi habis, Klien dapat makan sendiri.
2. BAB/BAK
Klien BAB 1 hari sekali kalau dirumah dan dapat dilakukan ditoilet dan BAK 4-5
x/hari dan dapat dilakukan sendiri di toilet.
3. Mandi
Klien mengatakan sehari mandi 2-3 x/hari dan dapat melakukan sendiri dikamar
mandi memakai sabun tetapi tidak handukan , gosok gigi 1kali sehari dapat
dilakukan sendiri dikamar mandi.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakaian 1 kali dalam 2 atau 3 hari
sekali.
 5. Istirahat Tidur
Klien mengatakan tidur sekitar jam 21.00 wib & kadang-kadang terbangun ditengah
malam, serta gelisah karena sering mendengar suara bisikan.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat yang diberikan oleh perawat dan dimonitor oleh perawat , Klien
selalu meminum obatnya sampai habis, Klien mengatakan mendapatkan obat
sejumlah
7. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan di rumah melakukan pekerjaan rumah.
8. Aktifitas di luar Rumah
Klien mengatakan tidak suka kegiatan diluar rumah.
9. Mekanisme Koping
Mekanisme koping saat ini Klien yaitu maladaptif, Klien menghindar dari orang lain.
6. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
√
Klien tidak mampu berinteraksi dengan orang lain
7. Kurang pengetahuan tentang
Klien mengatakan ada maslah dengan lingkungan, Klien tidak suka berbicara dengan
orang lain dan lebih suka di rumah.
8. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Halusinasi
Terapi Medik : Risperidone 2 x 2 mg, Merlopam 2 x 2 mg
 ANALISA DATA

N DATA FOKUS MASALAH

O
1. DS:
Klien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi sensori:
suara-suara diatap rumahnya saat halusinasi pendengaran
ingin tidur, suara itu muncul selama 5
detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa
sendiri dan sering mondar-mandir,
kadang bicara sendiri.
2. DS:
Klien mengatakan tidak suka bergaul, Isolasi sosial : menarik diri
di rumah Klien sering melamun,
berdiam diri dan tidak mau bergaul
dengan orang lain.
DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. DS:
Klien mengatakan kadang saat Resiko mencederai diri, orang lain,
mendengar suara yang ingin dan lingkungan sekitar
membunuhnya rasanya ingin marah
dan saat tidak terkontrol langsung
memukul tembok
DO:
Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
memukul sesuatu
Pohon Masalah

Akibat
Resiko menyiderai diri, orang lain dan
lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core (Masalah Utama)

Isolasi sosial : menarik diri

Penyebab

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R

Ruangan :

NO TG DX. KEP TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

L EVALUASI
1. Gangguan - Diharapkan klien Setelah SP 1
sensori mampu dilakukan 1. Identifikasi hausinasi,
persepsi mengidentifikasi tindakan frekuensi, waktu
halusinasi halusinasi keperawatan terjadi situasi pencetus
- Mampu mengontrol selama 1x24 jam perasaan respon
halusinasi - Klien mampu 2. Jelaskan cara
- Mampu mengontrol membina mengontrol
halusinasi hubungan halusinasi ,bercakap
saling percaya cakap meakukan
dan tertawa kegiatan
- Kontak mata 3. Latih cara mengontrol
baik halusinasi
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk
menahan diri
2. Gangguan Diharapkan klien Setelah SP II
sensori mampu mengontrol dilakukan 1. Evaluasi kegiatan
persepsi halusinasi dengan obat tindakan menghardik dan beri
halusinasi keperawatan pujian
selama 1x24 jam 2. Latih cara mengontrol
diharapkan halusinasi dengan obat
- Klien mampu ( jelaskan 6 benar
mnegontrol jenis, guna, dosis,
cara frekuensi, kontuinitas,
kontuinitas minum obat )
obat 3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan
minum obat

3. Gangguan diharapkan klien Stelah dilakukan SP III

sensori mampu mengontrol tindakan 1. Evaluasi kegiatan
persepsi halusinasi dengan keperawatan latihan mengahrdik
halusinasi gangguan bercakap selama 1x24 jam dan beri pujian
diharapkan klien 2. Latih cara mengontrol
mampu hausinasi dengan
berbicang- bercakap-cakap saat
bincang dengan terjadi halusinasi
temannya 3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakp-
 cakap.
4. Diharapkan klien dapat Setelah SP IV
mengontrol halusinasi dilakukan 1. Evaluasi kegiatan
dan melakukan tindakan latihan menghardik
kegiatan harian keperawatan dan obat serat
selam 1x24 jam bercakap-cakap
diharapkan klien 2. Latih cara mengontrol
mampu halusinasi dengan
melakukan melakukan kegiatan
kegiatan harian 3. Melakukan beda
jadwal kegiatan untuk
latihan mengahrdik

5. Diharapkan klien dapat Setelah SP V

melakukan kegiatan dilakukan 1. Evaluasi kegiatan
secara mandiri tindakan latihan menghardik
keperawatan dengan obat-obatn dan
seama 1x24 jam bercakap-cakap dan
digarpkan klien beri pujian
mampu 2. Latih kegiatan harian
melakukan 3. Nilai kemampuan
kegiatan yang telah mandiri
hausinasinya 4. Nilai apakah
halusinasinya
terkontrol
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX KEP H/Tgl IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Gangguan SP 1 SP I
sensori Mengidentifikasi halusinasi, S :
persepsi frekuensi,waktu terjadi ,situasi, O :
halusinasi pencetus, respon terhadap terjadinya A :
halusinasi P:

1. Gangguan SP II SP II
: sensori Melatih cara mengontrol halusinasi S :
persepsi dengan obat - klien mengantakan
halusinasi mendengar suara-suara
yang menyuruhnya untuk
marah
- klien mengatakan
mendengan suara 2x
sehari
- klien mendengar pada saat
menyendiri
- klien mengatakan
menghardik saat suara
bisikan muncul
O : klien Nampak gelisah
A : masalah gangguan sensori
persepsi halusinasi belum teratsi
P : lanjutkan intervesin SP III

2. Gangguan SP III S : Klien mengatakan mendengar

sensori Melatih cara mengontrol hausinasi suara yang menyuruhnya marah
persepsi dengan bercakap-cakap saat terjadi O : klien Nampak gelisah
halusinasi halusinasi A : gangguan sensori persepsi
halusinasi belum teratsi
P : lanjutkan intervensi SP IV

3. Gangguan SP IV S:
sensori Melatih cara mengontrol halusinasi - klien mengatakan suara-
persepsi dengan melakukan kegiatan harian suara itu muncul dalam 2
halusinasi ( mulai 2 kegiatan ) kali sehari
- klien mengatakan jika
suara itu muncul klien
bercakap-cakap dengan
temannya
- klien mengatakan paham
dengan pemberian obatnya
 O : klien Nampak gelisah
A : gangguan sensori persepsi
halusinasi belum teratasi
P : lajutkan intervensi SP v

4. Gangguan SP V SP V
sensori Melatih kegiatan harian 1. klien mengatakn suara-
persepsi suara itu muncul pada
halusinasi sore dan malam hari
- klien mengatakan suara
itu menyuruhnya untuk
marah
- klien mengatakan nangis
ketika suara itu muncul
O : Klien nampak gelisah
A : gangguan sensori persepsi
belum teratasi
P : Pertahankan intervensi