ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN PENYAKIT CONGESTIF

HEART FAILURE (CHF)

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktek Klinik Lab Daring KMB I & II

Dosen :

Rizki Muliani, M.Kep., MM

Di Susun Oleh :

MAELANI SETIAWATI

AKX 18015

FAKULTAS KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN UMUM

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER PADA KONGESTIF HEART FAILUR (CHF) DI RUANG
DALAM TAHUN 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. D
Tanggal Lahir :-
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Suku/Bangsa :-
Tanggal Masuk RS : 20 juli 2020
NO Medrec :-
Diagnosa Medis : CHF
Alamat :-
Identitas Penanggung Jawab
Nama :-
Tanggal lahir :-
Jenis Kelamin :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien :-
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Tn. D umur 69 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan
dengan diagnosa CHF. Klien mengatakan datang ke IGD
RSUD Ciamis pada tanggal 20 Juli 2020 dengan keluhan
sesak nafas dari semalam sebelum masuk IGD disertai dengan
 mual dan muntah, badan terasa lemah dan lesu, nafsu makan
tidak ada.
Saat Pengkajian : Klien mengeluh Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Provokatif : Nyeri bertambah berat apabila melakukan pergerakan
(Bangun dari tempat tidur, berjalan ke kamar mandi), nyeri
berkurang apabila klien beristirahat tidur dengan posisi semi
fowler
Quality : Nyeri yang dirasakan klien seperti di tusuk-tusuk
Region : Nyeri pada bagian dada
Scale : Skala nyeri 5 (0-10)
Timing : Nyeri terasa berat saat klien melakukan aktivitas
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi dan
melakukan pengobatan di rawat jalan setiap 2 kali sebulan. Klien juga mengatakan
bahwa 2 bulan yang lalu klien pernah di rawat di RSUD ciamis dengan keluhan
penyakit yang sama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien yaitu CHF dan Hipertensi dan tidak mempunyai penyakit
keturunan dan menular lainnya .

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

N
JENIS AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
O
1 Nutrisi
Nasi, 2-3x sehari, TAK Nasi lembek, 2x sehari,
a. Makan
½ porsi, tidak nafsu
makan.

+ 1300 ml/ hari, 5-6 +1200 ml/ hari ,

b. Minum
gelas/hari 200 ml. menggunakan botol atau
(Jenis, jumlah,
TAK tempat minum uk 200ml
pantangan) dibantu dengan sedotan.
 TAK
Eliminasi
4-5x sehari, + 600 cc + 400-500 cc, Bewarna
a. BAK
Bewarna kuning jernih, kuning, berbau khas
berbau khas TAK Terpasang DC/Dower
b. BAB cateter.
1-2x sehari, padat
2 (Jumlah,
berbentuk, kuning ke Selama di RS bab baru
Konsistensi,
coklatan , dengan bau 2x, padat berbentuk,
warna, khas, TAK. kuning ke coklatan,
dengan bau khas, TAK
kesulitan yang

dialami)
Istirahat; Tidur
+ 2-3 Jam + 2 Jam
a. Siang

3 b. Malam
+ 7-8 Jam + 5-6 Jam
c. Kesulitan:
TAK. TAK
Penyebab
Personal Hygiene
1-2 x sehari menggunakan Selama diRS pasien baru
a. Mandi
sabun dan air mengalir mandi 1 x (diseka)

b. Sikat Gigi Setiap mandi sikat gigi Selama di RS pasien

menggunakan pasta gigi belum pernah sikat gigi
4
c. Keramas
3 hari sekali Selama di RS pasien
menggunakan sampo belum pernah dikeramas

Seminggu sekali dengan Selama di RS pasien

d. Gunting Kuku
gunting kuku dibantu oleh belum pernah gunting
keluarga kuku
5 Mobilisasi
Fleksi ++ Klien hanya melakukan
ROM
Ektensi ++ aktivitas ditempat tidur,
 Hiperektensi ++ aktivitas dibantu oleh
Abduksi ++ keluarga
Adduksi ++
Rotasi ++
Eversi ++
Inversi ++
Pronasi ++
Supinasi ++
Oposisi ++

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital :
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 104 x/menit
RR : 29x/menit
Suhu : 36,7oC
1. Sistem Pernafasan
Pada saat inspeksi ditemukan data pasien Terdapat pernafasan cuping hidung,
terpasanng O2 3 liter/menit dengan nasal kanul, bentuk dada barrel chest, tidak ada
luka dan benjolan pada daerah dada, tidak ada nyeri tekan pada area dada,
pergerakan dada simetris baik kiri maupun kanan, saat diauskultasi tidak terdapat
suara tambahan.
2. Sistem Cardiovaskuler
Pada saat diinspeksi ditemukan nadi pasien 104x/menit, Thorak foto didapatkan
cor tampak membesar, kardiomegali. Tidak ada bunyi jantung tambahan saat
diauskultasi,
3. Sistem Penginderaan
 Penglihatan
Kedua bentuk mata sama simetris baik kiri maupun kanan. Kelopak mata
bentuknya sama, tidak adanya benjolan, pada kelenjar laklimaris tidak ada
pembengkakan atau nyeri tekan. Konjungtiva tidak pucat, normal warna
 merah jambu dan jernih. Sklera putih, Pupil berkontriksi saat dirangsang
dengan cahaya.
 Penciuman
Klien tidak dapat membedakan bau-bauan (seperti bau kopi, minyak kayu
putih dll)
 Pendengaran
Kedua telinga simetris, tidak adanya benjolan, tidak adanya nyeri, masa,
kemerahan, dan tanda inflamasi, tidak adanya secret atau kotoran pada telinga,
ketajaman pendengaran normal, pasien mampu mendengarkan kata/kalimat
yang ucapkan perawat kepada pasien dengan jarak yang sudah ditentukan.
 Pengecapan
Klien mampu membedakan rasa manis dan asin
 Perabaan
Dapat berstimulus pada rangsangan panas dan dingin, halus dan kasar.
4. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut lembab, tidak ada sianosis, lidah tampak kotor, rongga mulut
tampak kotor, keadaan gigi tampak kotor, tidak ada pembesaran tonsil dan tidak
ada nyeri telan. Pada abdomen tidak ada asites dan nyeri tekan, suara bising usus
normal 4-12x/menit per kuadran. Tidak ada kesulitan saat melakukan BAB.
5. Sistem Perkemihan
Pada Penis tidak ada kelainan, bentuk normal, frekuensi berkemih 3-4x/hari,
berbau khas, warna kuning, produksi urine kurang lebih 400-500 cc terpasangan
DC/Dower kateter pada pasien.
6. Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tiroid
7. Sistem persyarafan
a. Sistem Motorik
Klien mampu melawan tahanan yang diberikan secara sedang. Hasil
didapatkan ekstermitas atas dan bawah kekuatan otot 4 (baik/good)
b. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan yang diberikan
c. Sistem Cerebral
 N. Olfaktorius : Pasien tidak dapat membedakan wangi-
wangian atau bau-baun (minyak kayu putih,
kopi dll)
 N. Optikus : Pasien mampu membaca papan nama / snellen
chart dengan jarak yang sudah di tentukan
 N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan pupil
berkontriksi saat diberi cahaya, pola mata
pasien dapat dibergerak kesegala arah.
 N. Troklear : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa
ke bawah dan ke dalam
 N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut, pasien tidak
merasakan adanya keluhan. Pasien mampu
mengunyah dan menggerakan rahangnya.
Pasien mampu mengedip saat disentuh
permukaan kornea
 N. Abdusen : Pasien mampu melirik dan melototkan matanya
 N. Fasialis : Pasien mampu mengangkat halis, menutup
kelopak mata, tersenyum, menjulurkan lidah
untuk membedakan asin dan manis
 N. Akustikus : Pasien mampu mendengar kata/huruf yang
diucapkan pemeriksa dengan jarak yang sudah
ditentukan (1 langah dibelakang pasien)
 N. Glasofaringeus : Pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam/asin
 N.Vagus : Pasien mampu menelan
 N. Aksesorius : Pasien dapat menggerakan bahu dengan
menoleh ke kanan dan ke kiri.
 Hipoglosus : Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakan ke segala sisi
d. Refleks
e. Reflek Patela : ++
f. Reflek Bisep : ++
g. Reflek Trisep : ++
h. Reflek Achiles : ++
 i. Reflek Babinsky : ++
8. Sistem Muskuluskeletal
a. Ektermintas atas
Terdapat pemasangan infus sehingga tidak bebas untuk digerakan, reflek
bisep dan trisep pada kedua tangan baik. Tidak adanya fitting edema
b. Ektermintas bawah
Pemeriksaan reflkes patella dan archiles baik serta reflek babinsky baik.
Tidak adanya fitting edema
9. Sistem Integumen
a. Kulit
Warna kulit sawo matang, saat diinspeksi kulit tampak lembab, tidak
terdapat kemerahan, lesi atau luka. Kulit kepala nampak kotor. Pada saat
dipalpasi tekstur kulit lembut dan elastis, tugor kulit baik, setelah ditekan
jaringan dibawahnya dapat kembali dengan cepat kebentuk awal (normal
kembali < 3detik). Saat diraba temperature kulit tidak adanya peningkatan
suhu.
b. Kuku
Pada saat diinspeksi warna kuku merah tidak pucat , kuku nampak kotor
dan panjang, bentuk kuku baik tidak adanya kelainan. CRT kembali < 3
detik.
c. Rambut
Rambut nampak kotor, bewarna hitam dan ada beberapa uban, tidak
adanya penumbuhan rambut yang berlebihan

E. DATA SPIKOLOGIS
1. Status emosi
Klien tampak cemas dengan penyakitnya saat ini, namun klien tidak pernah
mengeluh dalam menghadapi penyakitnya.
2. Pola koping
Dalam menghadapi penyakitnya klien sering didampingi oleh keluarga yang
menguatkan dan membantu klien dalam beraktifitas, klien juga adalah orang yang
tabah dalam mejalani hidup
3. Gaya komunikasi
 Klien mampu berkomunikasi dengan baik, dan dalam bertutur katapun sanagat
sopan. Namun, klien mudah lelah saat berbicara.
4. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien merasa kondisi sakitnya saat ini adalah ujian
dari Allah SWT dan klien ikhlas menjalankannya
b. Identitas diri : Klien tidak memiliki masalah dengan identitas dirinya
c. Peran diri : Selama sakit, klien tidak mengalami perubahan dalam
perannya
d. Ideal diri : Klien ingin dirinya dapat segera pulih kembali dari
rasa sakitnya dan ingin segera keluar dari rumah sakit
e. Harga diri : Klien sangat dihargai oleh anggota keluarga dan
orang-orang sekitar yang berada dirumah sakit

F. DATA SOSIAL
Klien mampu bersosisalisasi baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar, terutama
dengan keluarganya, terlihat bahwa klien adalah orang yang baik dan ramah.

G. DATA SPIRITUAL
Klien adalah seseorang yang taat akan agama, klien tidak lupa untuk selalu berdzikir
dan berdoa, klien juga selalu menjalankan ibadahnya.

H. DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan diagnostic pada tanggal 21 Juli 2020, didapatkan

1. EKG
Terdapat sinus arrhytmia dengan HR 91 x/menit.
2. Radiologi
Foto Thorax : Didaptakan Cor tampak membesar, kardiomegali

I. RENCANA PENGOBATAN
Program Terapi

Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi

Pemberian O2 3Liter/Menit Nasal kanul Sesak nafas
Infus Asering 20 tetes/menit IV
 Eradikasi infeksi
H.pylori, Tukak
labung dan
duodenal, kondisi
Ranitidin 2 x 50 mg hipersekresi,
profilaksis aspirasi
asam lambung
sebelum anestesi
umum
Pada edema paru
Furosemide 2 x 10 mg akut, gagal jantung,
hipertensi
Penyakit akibat
bakteri Seperti
infeksi saluran
Levofloxacim 1 x 150 mg
kemih, pnumonia,
bronchitis, infeksi
kulit. (antibiotik)
Pada penyakit
jantung (gagal
Concor 1 x 2.5 mg
jantung, angina
pektoris, hipertensi)
Mencegah dan
meredakan angina
ISDN 3 x 500 mg
(nyeri dada) akibat
penyakit jantung.
Menurunkan
tekanan darah
Ramipril 1 x 2,5 mg
(hipertensi dan
gagal jantung)
Nitrokaf 2 x 2,5 mg Nyeri mendadak
pada bagian dada
(Angina), gagal
jantung dan operasi
jantung. (dapat
 membuat rileks
pembuluh darah dan
mempertahankan
aliran darah ke
jantung)
Mengurangi resiko
penyakit jantung
CPG 1 x 2,5 mg dan stroke pada
orang yang beresiko
tinggi
Mengobati tekanan
darah tinggi,
pengobati
pembengkakan
akibat penumpukan
cairan di salah satu
Spironolacton 1 x 25 mg
bagian tubuh
(edema) yg
disebabkan oleh
kondisi tertentu,
seperti. gagal
jantung dan liver

J. ANALISA DATA

No Data Interprestasi Masalah

1 DS : Klien mengeluh sesak Gagal jantung Nyeri
nafas dan nyeri, nyeri terasa kongesti
dibagian dada, nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk- Suplai darah dan O2
tusuk dengan skala 5 (0-10). ke miokard
Nyeri terasa berat apabila
klien melakukan aktivitas Hipoksia otot jantung
seperti bangun dari tempat
tidur , berjalan ke kamar Metabolisme anaerob
 mandi, dan nyeri berkurang
bila klien beristirahat tidur Penimbunan asam
dengan posisi semi flower. laktat

DO : Kliem tampak lemah Pelepasan mediator

dan lesu, meringis, sesak, kimia
nafas pendek dan cemas.
Klien hanya melakukan Persepsi nyeri di
aktivitas di tempat tidur hipotalamus
karena nyeri dada dan sesak,
aktivitas klien dibantu Nyeri
keluarga.
DS : Klien mengeluh sesak Hipertensi Penurunan curah
nafas dari semalam sebelum jantung
masuk IGD, sesak yang Peningkatan beban
dirasakan seperti saat kerja jantung
menaiki tangga.
Hipertropi serabut
DO : Klien tampak lemah, jantung
lesu, meringis, sesak, dan
nafas pendek. Hasil Gagal jantung
Pemeriksaan didapatkan kongesti
TD: 170/100 mmHg, Nadi
2
104 x/menit, RR 29 x/menit, Penurunan oksigen ke
bentuk dada barrel chest, organ dan jaringan
EKG terdapat sinus
arrhythmia dengan HR 91 Penurunan perfusi
x/menit, Thorak foto
didapatkan Cor tampak Kelelahan, lemah,
membesar, kardiomegali. pucat, ektermitas
dingin dan sianosis

Penuruan curah
jantung
 DS : Pasien mengatakan Gagal jantung Ketidaefektifan pola
sesak nafas, sesak yang nafas
dirasakan seperti saat Edema paru
menaiki tangga.
Tekanan pulmonal
DO: Klien tampak lemah
dan lesu, meringis, sesak, Transudasi cairan ke
nafas pendek dan cemas. dalam rongga
Klien hanya melakukan interstisial
aktivitas di tempat tidur
karena nyeri dada dan sesak. Elastisitas paru
Hasil Pemeriksaan Nadi
3 104x/menit, RR 29x/menit, Kerja pernafasan
terdapat pernafsan cuping mneingkat
hidung, terpasang oksigen
3L/Menit dengan nasal Peningkatan frekuensi
kanul, bentuk dada barrel respirasi
chest. Foto thorak
didapatkan Cor tampak Kelelahan otot
membesar, kardiomegali. respirasi

Sesak

Ketidakefektifan
pola nafas
4 DS : Klien mengeluh mual Gagal jantung kanan Ketidakseimbangan
dan muntah, badan terasa nutrisi kurang dari
lemah dan lesu, nafsu Tidak mampu kebutuhan
makan tidak ada. mengosongkan vol
darah
DO : Pada saat dikaji klien
tampak lemah dan lesu. Tekanan vena
Klien mengalami penurunan jugularis
BB, sebelum di rawat 50 kg
 dan BB saat dirawat
menjadi 43 kg. Data
pengkajian aktivitas
didapatkan makan hanya ½
porsi karena tidak nafsu
makan.
DS : Klien mengeluh badan
terasa lemah dan lesu,
sehingga harus dibantu
keluarga jika beraktivitas.
DO : Klien tampak lemah
dan lesu, klien hanya
melakukan aktivitas di
tempat tidur karena nyeri
5
dada dan sesak, aktvitas
dibantu oleh keluarga.
Kekuatan otot kedua
ekstermitas atas dan bawah
4, klien Terpasang oksigen
3L/Menit, dan terpasang
DC (Dower kateter).
6 DS : Keluarga mengatakan
klien baru mandi 1x
(diseka), belum keramas,
gosok gigi, dan gunting
kuku selama di RS.
Pembesaran vena
dirongga abdomen
Mual/muntah
Anoreksia
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Gagal jantung Intoleransi Aktivitas
kongestif
Suplai darah ke
jaringan
Metabolisme anaerob
Asidosis Metabolik
Pembentukan ATP
Kontraksi otot
menurun
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
Status kesehatan Defisit perawatan diri
menurun
Menghambat
kemampuan individu
dalam merawat diri
 DO : Kuku tampak panjang,
rambut klien tampak kotor, Kuku kotor dan
gigi dan lidah tampak kotor. panjang, rambut, gigi
dan lidah kotor

Defisit perawatan
diri (Personal
hygiene)

II. DIAGNOSA

N DIAGNOSA TANGGAL NAMA TTD

O KEPERAWATAN DITEMUKAN PERAWAT PERAWAT
1 Nyeri akut b.d gagal jantung 23 Agustus 2020 Maelani Maelani
kongesti yang ditandai Setiawati Setiawati
dengan Klien mengeluh
sesak nafas dan nyeri, nyeri
terasa dibagian dada, nyeri
yang dirasakan seperti di
tusuk-tusuk dengan skala 5
(1-10). Nyeri terasa berat
apabila klien melakukan
aktivitas seperti bangun dari
tempat tidur , berjalan ke
kamar mandi, dan nyeri
berkurang bila klien
beristirahat tidur dengan
posisi semi flower.
Kliem tampak lemah dan
lesu, meringis, sesak, nafas
pendek dan cemas. Klien
hanya melakukan aktivitas di
tempat tidur karena nyeri
dada dan sesak, aktivitas
 klien dibantu keluarga.
Penurunan curah jantung b.d
penurunan oksigen ke organ
dan jaringan yang ditandai
dengan Klien mengeluh
sesak nafas dari semalam
sebelum masuk IGD, sesak
yang dirasakan seperti saat
menaiki tangga.
Klien tampak lemah, lesu,
Maelani Maelani
2 meringis, sesak, dan nafas 23 Agustus 2020
Setiawati Setiawati
pendek. Hasil Pemeriksaan
didapatkan TD: 170/100
mmHg, Nadi 104 x/menit,
RR 29 x/menit, EKG
terdapat sinus arrhythmia
dengan HR 91 x/menit,
Thorak foto didapatkan Cor
tampak membesar,
kardiomegali.
3 Ketidakefektifan pola nafas 23 Agustus 2020 Maelani Maelani
b.d keletihan yang ditandai Setiawati Setiawati
dengan Pasien mengatakan
sesak nafas, sesak yang
dirasakan seperti saat
menaiki tangga.
Klien tampak lemah dan
lesu, meringis, sesak, nafas
pendek dan cemas. Klien
hanya melakukan aktivitas di
tempat tidur karena nyeri
dada dan sesak. Hasil
Pemeriksaan Nadi
104x/menit, RR 29x/menit,
 terdapat pernafsan cuping
hidung, terpasang oksigen
3L/Menit dengan nasal
kanul, bentuk dada barrel
chest. Foto thorak
didapatkan Cor tampak
membesar, kardiomegali.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
asupan nutrisi tidak adekuat
yang ditandai dengan Klien
mengeluh mual dan muntah,
badan terasa lemah dan lesu,
nafsu makan tidak ada.
Pada saat dikaji klien tampak Maelani Maelani
4 23 Agustus 2020
lemah dan lesu. Klien Setiawati Setiawati
mengalami penurunan BB,
sebelum di rawat 50 kg dan
BB saat dirawat menjadi 43
kg. Data pengkajian aktivitas
didapatkan makan hanya ½
porsi karena tidak nafsu
makan.
5 Intoleransi aktivitas b.d 23 Agustus 2020 Maelani Maelani
kontraksi otot menurun yang Setiawati Setiawati
ditandai dengan Klien
mengeluh badan terasa
lemah dan lesu, sehingga
harus dibantu keluarga jika
beraktivitas.
Klien tampak lemah dan
lesu, klien hanya melakukan
aktivitas di tempat tidur
karena nyeri dada dan sesak,
 aktvitas dibantu oleh
keluarga. Kekuatan otot
kedua ekstermitas atas dan
bawah 4, klien Terpasang
oksigen 3L/Menit, dan
terpasang DC.
Defisit perawatan diri b.d
Status kesehatan menurun
yang ditandai dengan
Keluarga mengatakan klien
baru mandi 1x (diseka),
Maelani Maelani
6 belum keramas, gosok gigi, 23 Agustus 2020
Setiawati Setiawati
dan gunting kuku selama di
RS.
Kuku tampak panjang,
rambut klien tampak kotor,
gigi dan lidah tampak kotor

III. PERENCANAAN

DIAGNOSA INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Nyeri akut b.d agen Setelah 1. Observasi 1. Mengetahui
cedera bilogis dilakukannya tanda-tanda keadaan umum
(CHF/gagal jantung tindakan vital pasien
kongestif) keperawatan 3x24 2. Kaji status 2. Memberikan
jam, maka nyeri (PQRST) data dasar
diharapkan nyeri 3. Berikan untuk
berkurang atau lingkungan menentukan
terkontrol dengan yang nyaman dan
Kriteria hasil : 4. Ajarkan mengevaluasi
- Nyeri dada terknik non intervensi
berkurang farmakologis yang diberikan
- Skala nyeri (relaksasi dan 3. Meningkatkan
berkurang dari 5 nafas dalam) relaksasi
 ke 3 atau ke 2 5. Anjurkan klien 4. Meningkatkan
(ringan) untuk relaksasi dapat
- Dapat istirahat/tidur mengurangi
mengidentifikasi yang adekuat nyeri
aktivitas yang untuk 5. pemahaman
dapat membantu klien da
meningkatkan penurunan keluarga
dan menurunkan nyeri tentang
nyeri 6. Atur posisi penyebab
- Tanda-tanda vital senyaman terjadinya
dalam batas mungkin nyeri akan
normal/stabil 7. Kolaborasi mengurangi
TD : 120/80 dengan dokter ketegangan
mmHg dalam klien dan
N : 60- pemberian obat memudahkan
100x/menit klien untuk
RR : 16-20 diajak bekerja
x/menit sama dalam
S : 36,5 – 37,5oC melakukan
tindakan
6. Memberikam
kesempatan
pada otot utuk
relaksasi
seoptimal
mungkin
7. Mengurangi
nyeri
2 Penurunan curah Setelah 1. Mengetahui
jantung b.d dilakukannya 1. Monitor status status
kontraktilitas tindakan pernafasan pernafasan
jantung keperawatan 3x24 2. Atur posisi pasien
jam diharapkan klien dan 2. Posisi ini
penurunan curah istirahatkan dapat
 jantung dapat klien dengan mengurangi
teratasi dengan optimal kesulitan
Kriteria Hasil : 3. Monitor bernafas dan
- Tanda vital adanya dipsnea mengurangi
dalam rentang 4. Berikan terapi jumlah darah
normal (TD: oksigen sesuai yang kembali
120/80 mmHg, indikasi ke jantung
N: 60- 5. Kolaborasi sehingga dpat
100x/menit, RR: terapi obat mengurangi
16-20x/menit) diuretik dan kongesti paru
- Tidak ada sesak antibiotik 3. Untuk
- Tidak ada edema dengan dokter mengetahui
- Dapat melakukan status
aktivitas, tidak perkembagan
kelelahan klien
4. Untuk
pemenuhan
oksigenasi
5. Sebagai
program
terapi untuk
penyembuhan
pasien
3 Ketidakefektifan Setelah 1. Posisikan 1. Untuk
pola nafas b.d dilakukannya untuk membantu
keletihan tindakan meringankan pengembanga
keperawatan 3x24 sesak n paru dan
jam diharapkan 2. Berikan mengurangi
pola pernafasan oksigen tekanan dari
efektif dengan tambahan abdomen
Kriteria Hasil : seperti yang pada
- Frekuensi dan diperintahkan diafragma
irama pernafasan 3. Monitor membuat
dalam batas kecepatan, paru-paru
 normal (RR 14- irama dan dioksigen
20 x/menit, kesulitan meningkat
reguler) bernafas sehngga
- Tidak ada suara 4. Monitor suara memperingan
nafas tambahan tambahan ronki kesukaran
- Tidak ada sesak dan mengi nafas
5. Monitor 2. Untuk
keluhan sesak mengurangi
nafas klien, sesak nafas
termasuk 3. Untuk
kegiatan yang mengetahui
meningkatkan status
atau perkembanga
memperburuk n klien
sesak nafas 4. Untuk
tersebut. mengetahui
status
perkembanga
n pasien
5. Untuk
mengetahui
status
perkembanga
n pasien
4 Ketidakseimbangan Setelah 1. Kaji status 1. Mengetahui
nutrisi kurang dari dilakukannya nutrisi pasien keadaan
kebutuhan b.d tindakan dan tanda- pasien
asupan nutrisi yang keperawatan 3x24 tanda vital 2. Memantau
tidak adekuat jam diharapkan 2. Identifikasi perubahan
kebutuhan nutrisi perubahan berat badan
klien terpenuhi berat badan 3. Untuk
secara adekuat terakhir meningkatkan
dengan 3. Berikan nafsu makan
Kriteria Hasil : makanan selagi 4. Porsi lebih
 - Berat badan tidak hangat keil dapat
menurun 4. Anjurkan meningkatkan
- Klien mampu pasien untuk masukan
menghabiskan makan sedikit yang sesuai
porsi makanan tapi sering dengan kalori
yang disediakan 5. Ciptakan 5. Membuat
- Klien mangalami lingkungan waktu makan
peningkatan nafsu yang optimal lebih
makan pada saat menyenangka
- Kebutuhan nutrisi mengkonsumsi n, yang dapat
klien terpenuhi makanan meningkatkan
6. Kolaborasi nafsu makan
dengan ahli 6. Membantu
gizi memberikan
asupan nutrisi
yang adekuat
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukanya 1. Kaji 1. Mempengaru
b.d tindakan kemampuan hi pilihan
ketidakseimbangan keperawatan selama pasien untuk intervensi
suplai oksigen dan 3x24 jam melakukan 2. Untuk
kebutuhan oksigen diharapkan klien aktivitas membantu
dapat meningkatkan normal aktivitas klien
partisipasi dalam 2. Catat laporan 3. Manifestasi
aktivitas dengan kelemahan dan kardiopulmon
Kriteri Hasil : keletihan al dari upaya
- Mampu 3. Monitor TTV jantung dan
melakukan 4. Berikan paru untuk
aktivitas sehari- lingkungan membvawa
hari (ADLs) tenang jumlah
secara mandiri 5. Ubah posisi oksigen ke
- Keseimbangan pasien dengan jaringan
aktivitas dan perlahan dan 4. Meningkatka
istirahat pantau adanya n istirahat
- Berpartisipasi pusing untuk
 dalam aktivitas menurunkan
fisik tanpa disertai kebutuhan
peningkatan oksigen tubuh
tekanan darah, 5. Untuk
nadi dan RR mengetahui
(normal TD perkembanga
120/80mmHg, n aktivitas
Nadi 60-8- pasien
x/menit, RR 16-
20x/menit)
6 Defisit Perawatan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
diri b.d status tindakan kondisi rambut mengetahui
kesehatan menurun keperawatan selama dan kulit kebersihan
3x24 jam kepala klien
diharapkan pasien 2. Monitor 2. memantau
mampu merawat kebersihan kebersihan
dirinya sendiri dan kuku dan status
menjaga 3. Bantu kesehatan
kebersihannya pemangkasan klien
dengan kuku 3. Membantu
Kriteria hasil : 4. Monitor personal
- Rambut rapih, perubahan hygiene klien
bersih dan tidak kuku 4. Memantau
bau 5. Beritahu kebersihan
- kuku tidak keluarga klien
panjang dan tidak pentingnya 5. Mengetahui
adanya kotoran menjaga mengenai
- Gigi bersih dan kesehatan kesehatan dan
tidak bau mulut mulut kebersihan
6. Anjurkan mulut
pasien untuk 6. Menjaga
membersihkan kesehatan dan
mulut dan gigi kebersihan
(minimal 1x klien.
 sehari)

IV. IMPLEMENTASI

NO TANDA
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
Dx TANGAN
23 Agustus 14.20 Dx Memeriksa tanda-tanda vital
2020 1,4, Hasil : TD 170/100 mmHg, Nadi 104
5 x/menit, RR 29x/menit, 36,7OC
14.30 Dx Mengkaji status nyeri pasien
1 Hasil : Klien mengeluh nyeri, nyeri
bertambah berat apabila melakukan
pergerakan, nyeri berkurang apabila klien
beristirahat tidur, nyeri yang dirasakan
klien seperti di tusuk-tusuk, nyeri pada
bagian dada, Skala nyeri 5 (0-10)
Nyeri terasa berat saat klien melakukan
aktivitas.
14.35 Dx Memberitahukan kepada pasien untuk
1 istirahat/ tidur yang cukup membantu
penurunan nyeri
Hasil : Klien kooperatif dan memahami
14.45 Dx Memberikan terapi oksigen kepada pasien
2 sesuai indikasi
Hasil : Pasien terpasang oksigensi
menggunakan nasal kanul 3L/menit
14.55 Dx Mengecek status pernafasan pasien
2 Hasil : RR 29x/menit, terpasang oksigen
3L/menit dengan nasal kanul, pergerakan
dada kanan kiri simetris
14.58 Dx Mengecek adanya dipsnae
2 Hasil : Klien mengeluh sesak nafas. Klien
tampak lemas dan nafas pendek
15.10 Dx Membantu memposisikan pasien dengan
1, 3 posisi semi flower
Hasil : Klien mengatakan nyaman dan
 enak dibanding dengan posisi sebelumnya
15.12 Dx Mengkaji penyebab meningkatnya dan
3 berkurang nya sesak pada pasien
Hasil : klien mengatakan sesak dapat
meningkat seperti saat menaiki tangga dan
berkurang saat beristirahat dengan posisi
semi fowler
15.25 Dx Mengecek status nutrisi pasien
4 Hasil : Makan hanya ½ porsi, klien tidak
nafsu makan
15.28 Dx Mengecek perubahan berat badan pasien
4 Hasil : Sebelum dirawat BB pasien 50 kg
dan saat ini (dirawat) menjadi 43 kg.
15.35 Dx Mengkaji kemampuan pasien untuk
5 melakukan aktivitas normal
Hasil : Klien hanya melakukan aktivitas di
tempat tidur dan dibantu oleh keluarganya
15.37 Dx Mengecek mengenai kelemahan dan
5 keletihan pasien
Hasil : klien tampak lemah dan lesu,
aktvitas dibantu oleh keluarga
15.50 Dx Menjelaskan kepala keluarga pentingnya
5 untuk mempersiapkan dan memberikan
lingkungan yang nyaman dan tenang
untuk pasien (Ventilasi bersih, R.rapih,
tidak bau)
Hasil : Keluarga memahami penjelasan
mengenai lingkungan yang nyaman dan
tenang
15.40 Dx Beritahukan kepada pasien dan keluarga
4 untuk makan makanan selagi hangat
Hasil : pasien masih tidak nafsu makan
15.50 Dx Mengecek kondisi rambut dan kulit kepala
6 Hasil : Keluarga klien mengatakan selama
dirumah sakit klien belum pernah
keramas. Rambut klien tampak kotor
 15.53 Dx Menjelaskan kepada keluarga pentingnya
6 kebersihan, terutama kebersihan mulut
Hasil :
15.57 Dx Meminta keluarga untuk membersihkan
6 gigi pasien minimal sehari sekali untuk
kebersihannya.
Hasil : Keluarga pasien mengerti dan
memahami
18.30 Dx Menjelaskan kepada pasien untuk makan
4 sedikit-sedikit namun sering untuk
membantu pemenuhan nutrisi
Hasil : Pasien memahami, namun pasien
mengatakan tidak nfasu makan dan makan
habis hanya ½ porsi
18.35 Dx Menganjurkan kepada keluarga untuk
4 menciptakan lingkungan yang optimal
(bersih dan sehat) saat pasien makan
Hasil : keluarga memahami dan
mengatakan akan mencoba menciptakan
lingkungan yang optimal
19.00 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
1 pemberian obat nyeri
Hasil : Pasien diberikan obat ISDN 3x500
mg , Nitrokaf 2x2,5 mg
19.03 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
2 pemberian obat diuretik dan antibiotik,
dan obat hipertensi
Hasil : Pasien diberikan obat Ramipril
1x2,5 mg, CPG 1x2,5 mg.
19.10 Dx Memposisikan pasien dan anjurkan pasien
2 untuk istirahat yang cukup
Hasil : Pasien mengatakan nyaman
24 Agustus 08.15 Dx Memeriksa tanda-tanda vital
2020 1,4, Hasil : TD 160/70 mmHg, Nadi 92
5 x/menit, RR 29x/menit, 36,7OC
08.25 Dx Mengkaji status nyeri pasien
 1 Hasil : Klien masih mengatakan nyeri,
nyeri maish terasa apabila melakukan
pergerakan/aktivitas, nyeri seperti ditusuk-
tusuk namun tidak seperti sebelumnya
nyerinya sudah agak berkurang. Skala
nyeri masih 5 (0-10) nyeri terasa saat
melakukan aktivitas

08.30 Dx Membantu memposisikan pasien dengan

1,3 posisi semi fowler
Hasil : Pasien mengatakan dengan posisi
ini nyaman
08.33 Dx Mengajarkan serta penginstruksikan
1 pasien untuk melakukan relaksasi dan
nafas dalam
Hasil : Klien mampu mengikuti instruksi
yang diberikan perawat dan klien merasa
lebih baik
09.00 Dx Mengecek mengenai kebersihan kuku
6 pasien
Hasil : Kuku nampak kotor dan panjang,
klien mengataan belum pernah potong
kuku selama diRS
09.00 Dx Membantu mamangkas/memotong kuku
6 pasien
Hasil : Pasien kooperatif saat dilakukan
pembersihan kuku
09.10 Dx Menngecek perubahan kuku pasien
6 Hasil : kuku nampak bersih dan tidak
panjang lagi
09.30 Dx Memberi tambahan oksigen pada
3 oksigenasi sesuai indikasi
Hasil : mengganti cairan lama dengan
yang baru
09.32 Dx Mengecek frekuensi, irama dan kesulitan
2,3 bernafas pada pasien / status pernafasan
 pasien
Hasil : Klien mengatakan masih sesak
namun tidak seperti sebelumnya, RR
menjadi 27x/menit
09.35 Dx Mengecek adanya suara tambahan ronki
3 dan mengi
Hasil : Tidak ada suara tambahan
09.50 Dx Mengkaji kemampuan pasien dalam
5 aktivitas normal
Hasil : klien masih menjalankan aktivitas
ditempat tidur, dan masih dibantu oleh
keluarga
10.00 Dx Mengecek status nutrisi pasien
4 Hasil : Pasien masih tidak nafsu makan, ½
porsi habis.
10.05 Dx Berkolaborasi dengan ahli gizi mengenai
4 asupan nutrisi pada pasien
Hasil : Klien dianjurkan untuk diet rendah
garam
10.30 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
1 pemberian obat nyeri
Hasil : Pasien diberikan obat ISDN 3x500
mg , Nitrokaf 2x2,5 mg
11.00 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
2 pemberian obat diuretik dan antibiotik,
dan obat hipertensi
Hasil : Pasien diberikan obat Ramipril
1x2,5 mg, CPG 1x2,5 mg.
11.05 Dx Membantu mengatur posisi pasien dengan
2 posisi tirah baring senyaman mungkin
dan anjurkan pasien untuk istirahat yang
cukup
Hasil : Pasien memahami dan mengatakan
posisinya nyaman
25 Agustus 08.20 Dx Memeriksa tanda-tanda vital
2020 1,4 Hasil : TD 150/80 mmHg, Nadi 80
 5 x/menit, RR 24x/menit, 36,7OC
08.30 Dx Mengkaji status nyeri pasien
1 Hasil : Klien mengeluh masih nyeri,
namun nyeri yang dirasa sudah berkurang,
nyeri masih terasa dibagian dada dengan
skala menjadi 3 (0-10) ringan. saat
melakukan aktivitas nyeri sudah mulai
berkurang daro sebelumnya

08.35 Dx Membantu memposisikan pasien dengan

1,3 posisi semi fowler
Hasil : Pasien mengatakan dengan posisi
ini nyaman
08.37 Dx Mengajarkan serta penginstruksikan
1 pasien untuk melakukan relaksasi dan
nafas dalam
Hasil : Klien mampu mengikuti instruksi
yang diberikan perawat dan klien merasa
lebih baik
08.45 Dx Monitor mengenai kebersihan rambut
6 pasien
Hasil : Rambut nampak kotor dan selama
dirumah sakit belum pernah dikeramas
09.00 Dx Memberi tambahan oksigen pada
3 oksigenasi sesuai indikasi
Hasil : mengganti cairan lama dengan
yang baru
09.05 Dx Mengecek frekuensi, irama dan kesulitan
2,3 bernafas pada pasien / status pernafasan
pasien
Hasil : Klien mengatakan masih sesak
namun tidak seperti sebelumnya, RR
menjadi 25x/menit
09.07 Dx Mengecek adannya suara tambahan mengi
3 atau rongki
Hasil: tidak terdapat suara tambahan
 09.30 Dx Mengecek status nustrisi pasien
4 Hasil : Pasien makan sedikit-sedikit
namun sering, porsi makan masih tetap ½
porsi, tidak ada mual muntah, nafsu
makan sudah meningkat dibanding
sebelumnya
10.00 Dx Membantu mengubah posisi pasien secara
5 perlahan dan pantau adanya pusing
Hasil : Pasien mampu mengubah
posisinya dan tidak adanya keluhan
10.03 Dx Mengkaji kemampuan pasien dalam
5 melakukan aktivitas normal
Hasil : Pasien mampu melakukan aktivitas
kecil dibanding sebelumnya walaupun
masih dibantu oleh keluarga
10.30 Dx Membantu mengatur posisi pasien dengan
2 posisi tirah baring senyaman mungkin dan
anjurkan klien untuk istirahat yang
optimal
Hasil : pasien mengatakan posisinya
nyaman dan memahami perintah perawat
11.00 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
1 pemberian obat nyeri
Hasil : Pasien diberikan obat ISDN 3x500
mg , Nitrokaf 2x2,5 mg
11.30 Dx Berkolaborasi dengan dokter dalam
2 pemberian obat diuretik dan antibiotik,
dan obat hipertensi
Hasil : Pasien diberikan obat Ramipril
1x2,5 mg, CPG 1x2,5 mg.

V. EVALUASI

Nama dan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Tanda tangan
 Nyeri akut b.d agen cedera S : Klien mengatakan masih Maelani S
bilogis (CHF/gagal jantung nyeri, namun nyeri sudah
kongestif) berkurang tidak seperti waktu
pertama, nyeri juga sudah
berkurang saat melakukan
aktivitas.
26 O : Hasil pemeriksaan skala
Agustus nyeri sebelumnya 5 (0-10)
2020 menjadi 3 (0-10) , TD 150/80
mmHg, Nadi 80x/menit, RR
24x/menit, Suhu 36,7OC, klien
nampak lebih baik , sudah
tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan
Penurunan curah jantung S : Klien mengatakan sesak
b.d kontraktilitas jantung masih dirasakan namun sudah
berkurang tidak seperti
sebelumnya.
O : Klien tampak lebih baik
dari sebelumnya, hasil
26 pemeriksaan Tekanan darah
Agustus 150/80 mmHg, Nadi
2020 80x/menit, RR 24x/menit.
Klien mampu melakukan
aktivitas kecil tanpa kelelahan,
tidak adanya penurunan
kesadaran.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Ketidakefektifan pola nafas S : Pasien mengatakan sesak
b.d keletihan sudah berkurang tidak seperti
sebelumnya
O: Pasien tampak lebih baik
 dari sebelumnya, sesak
berkurang, nafas sudah tidak
pendek, pasien masih
terpasang oksigen 3liter/menit
nasal kanul, RR 24x/menit
Nadi 80x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Ketidakseimbangan nutrisi S : Keluarga klien mengatakan
kurang dari kebutuhan b.d nafsu makan sudah mulai
asupan nutrisi yang tidak meningkat dibanding
adekuat sebelumnya
O : Didapatkan hasil frekuensi
4
makan sedikit-sedikit namun
sering, klien tidak mual dan
muntah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Intolerenasi aktivitas b.d S : Keluarga klien mengatakan
aktivitas masih dibantu walau
tidak sepenuhnya
O : Klien mampu melakukan
aktivitas ringan dengan sendiri,
aktivitas sehari-hari klien
masih dibantu oleh
5 keluarganya, tidak ada
peningkatan keadaan umum
dalam melakukan aktivitas.
Hasil pemeriksaan TD 150/80
mmHg, Nadi 80x/menit, RR
24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
6 Defisit perawatan diri S : Pasien mengatakan selama
dirumah sakit belum keramas
(personal hygiene) : O: Rambut klien nampak kotor,
gigi dan mulut bersih, kuku
rambut, mulut dan kuku
nampak pendek dan tidak kotor
b.d status kesehatan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
menurun