Lampiran 3 Keputusan

: Bersama Menteri Kesehatan dan

Kesejahteraan Sosial, dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1811/SKB/Menkes-Kesos/XII/2000
Nomor : 164 A Tahun 2000
Tanggal : 26 Desember 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Supriyadi, SKM, MKM
NIP : 196904291994031002
Pangkat/Gol./TMT : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas
Unit kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : Bunyamin, SST

NIP : 197705122005011006
Pangkat/Gol./TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2016
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

Telah melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Penyuluhan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No Kesehatan Masyarakat Tanggal Hasil Volume Angka / bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat kerangka acuan Laporan 6 0.300 Terlampir
2 Menganalisis dan mengevaluasi data Laporan 6 0.150 Terlampir
3 Mempersiapkan rencana Laporan 6 0.300 Terlampir
4 Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah Laporan 6 0.432 Terlampir
5 Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam Laporan 9 0.396 Terlampir
6 Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi terarah Laporan 11 0.836 Terlampir
01 Januari 2019 s.d 30 Juni 2019

7 Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan Laporan 9 0.315 Terlampir
8 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber Laporan 12 0.516 Terlampir
Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam
9 Naskah 6 0.120 Terlampir
bentuk konseling
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam
10 Naskah 3 0.255 Terlampir
bentuk leaflet
Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil dari media penyuluhan
11 Laporan 3 0.183 Terlampir
untuk media cetak
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
12 Laporan 12 0.504 Terlampir
demonstrasi/praktek
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
13 Laporan 24 0.312 Terlampir
demonstrasi/praktek
14 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung Melalui surat Laporan 9 0.180 Terlampir
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan
15 Laporan 9 0.045 Terlampir
dasar pendidikan diatas SMU/SMK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toboali, 30 Juni 2019

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana Kab. Bangka Selatan

H. Supriyadi, SKM, MKM

NIP. 196904291994031002
 0.05
0.025
0.05
0.072
0.044
0.076
0.035
0.043

0.02

0.085

0.061

0.042

0.013

0.02

0.005
 Lampiran 6 Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial, dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1811/SKB/Menkes-Kesos/XII/2000
Nomor : 164 A Tahun 2000
Tanggal : 26 Desember 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Supriyadi, SKM, MKM
NIP : 196904291994031002
Pangkat/Gol./TMT : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas
Unit kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

Menyatakan bahwa :

Nama : Bunyamin, SST

NIP : 197705122005011006
Pangkat/Gol./TMT : Penata Muda Tk.I / III.b / 01 Oktober 2016
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
Unit kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Bangka Selatan

Telah melakukan kegiatan penunjang Penyuluh Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No Penunjang Penyuluhan Tanggal Hasil Volume Angka / bukti fisik
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional penyuluh
Tahun 1 0.25 Terlampir
kesehatan masyarakat Jan s.d Jun
2 Menjadi anggota organisasi profesi bidang penyuluhan 2019
Tahun 1 0.375 Terlampir
kesehatan masyarakat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toboali, 30 Juni 2019

Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk

dan Keluarga Berencana Kab. Bangka Selatan

H. Supriyadi, SKM, MKM

NIP. 196904291994031002