TINJAUAN PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMED

CONSENT PASIEN BEDAH OBGYN DI RUMAH

SAKIT TPT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN TAHUN 2020

ANDI NIA APRIANI YASMIN

17D30333

PROGRAM STUDI PREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2020
TINJAUAN PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMED
CONSENT PASIEN BEDAH OBGYN DI RUMAH
SAKIT TPT TK III DR. R. SOEHARSONO
BANJARMASIN TAHUN 2020

Proposal Penelitian
Diajukan untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah Sebagai Persyaratan
Guna Mencapai Gelar Ahli Madya Kesehatan (A.Md.Kes)

ANDI NIA APRIANI YASMIN

17D30333

PROGRAM STUDI PREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA BORNEO BANJARBARU
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Andi Nia Apriani Yasmin

NIM : 17D30333

Proposal penelitian ini telah disetujui untuk diseminarkan:

Banjarbaru, Juli 2020

Pembimbing Utama,

Nirma Yunita, S.Si.T., MM

NIDN : 1115109001

Pembimbing Pendamping,

Muhammad Habibi, S. Kep, MPH

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Andi Nia Apriani Yasmin

NIM : 17D30333

Proposal penelitian ini telah diseminarkan dan disetujui

Pada tanggal: Juli 2020

Banjarbaru, Juli 2020

Pembimbing Utama,

Nirma Yunita, S.Si.T., MM

NIDN : 1115109001

Pembimbing Pendamping,

Muhammad Habibi, S. Kep, MPH

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga saya dimudahkan dalam
menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini yang berjudul “Tinjauan
Pelaksanaan Pemberian Informed Consent Pasien Bedah Obgyn di Rumah Sakit
TPT TK III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin”, yang merupakan syarat
dalam menyelesaikan pendidikan pada Program Studi D3 Perekam dan
Informasi Kesehatan.
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan dapat terselesaikan tanpa
bantuan dari berbagai pihak, saya ingin mengucapkan terimakasih yang tiada
terhingga kepada Ibu Nirma Yunita, S.SI.T., MM selaku pembimbing utama yang
telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah
ini dan bapak Muhammad Habibi ,S.Kep,MPH selaku pembimbing pendamping
yang telah banyak memberikan masukan dan saran dalam menyelesaikan
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini, serta ucapan terima kasih kepada Ibu Rina
Gunarti., SKM, M.P.H. selaku penguji yang telah memberikan masukan, saran
dan nasehat untuk penyelesaian proposal ini. Tanpa adanya pembimbing I dan
pembimbing II serta penguji dalam Proposal Karya Tulis ilmiah ini tidak akan
dapat terselesaikan dengan baik. Tidak lupa pula dalam kesempatan ini saya
ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Ibu Hj Norwahidah, S.SI.T., M.Kes selaku Pembina Yayasan Husada
Borneo.
2. Bapak Dr. H. Suharto, SE., MM selaku Ketua Yayasan Husada Borneo.
3. Ibu Faizah Wardhina, S.Si.T.M. Kes selaku Ketua STIKes Husada Borneo.
4. Ibu Ermas Estiyana, S.Si.T., MM selaku Ketua Program Studi D3 Perekam
dan Informasi Kesehatan yang telah mendukung dalam penyusunan
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Dr. Nugraha Witcjaksana, Sp. M selaku Kepala Rumah Sakit TK III Dr. R.
Soeharsono
6. Jamjami S. Kep selaku kepala bagian rekam medis di Rumah Sakit TK III Dr.
R. Soeharsono

v
 7. Seluruh staf dan pegawai Rumah Sakit TPT TK III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin yang telah membantu dalam proses pengumpulan data
penelitian.
8. Seluruh pegawai STIKes Husada Borneo Banjarbaru yang telah membantu
dalam pembuatan surat izin penelitian.
9. Orang tua saya yang telah memberikan dukungan baik moril maupun materil
dengan tulus dan ikhlas serta mencurahkan segala perhatian, kasih sayang
dan semangat yang tiada hentinya.
10. Teman- teman dan semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu yang telah memberikan bantuan dan saran untuk kelancaran
penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini
Semoga Allah SWT memberikan imbalan atas segala amal yang telah
diberikan. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam Proposal Karya
Tulis lmiah ini, karena kemampuan penulis yang terbatas. Oleh karena itu kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan. Saya berharap semoga
Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan informasi yang bermanfaat
bagi semua pihak yang membutuhkan dan dapat menjadi pedoman dalam
melakukan penelitian lain selanjutnya.

Banjarbaru, Juli 2020

Peneliti

vi
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN COVER ……………………………………………………………….……. i
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………………………ii
LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................iii
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................iv
KATA PENGANTAR.............................................................................................v
DAFTAR ISI........................................................................................................ vii
DAFTAR TABEL..................................................................................................ix
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................x
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................xi
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 Latar Belakang................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................4
1.3 Tujuan Penelitian............................................................................................4
1.3.1 Tujuan Umum.......................................................................................4
1.3.2 Tujuan Khusus......................................................................................4
1.4 Manfaat Penelitian..........................................................................................4
1.4.1 Manfaat Teoritis....................................................................................4
1.4.2 Manfaat Praktis.....................................................................................4
1.5 Keaslian Penelitian.........................................................................................5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................6
2.1 Tinjauan Teori.................................................................................................6
2.1.1 Informed Consent (Persetujuan Tindakan)............................................6
2.1.2 Pasien Bedah......................................................................................12
2.1.3 Rekam Medis......................................................................................18
2.1.4 Pengertian Rumah Sakit.....................................................................22
2.2 Landasan Teori.............................................................................................24
2.3 Kerangka Konsep.........................................................................................24
BAB 3 METODE PENELITIAN............................................................................25
3.1 Rancangan Penelitian...................................................................................25
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian.........................................................................25
3.2.1 Lokasi Penelitian.................................................................................25

vii
 3.2.2 Waktu Penelitian.................................................................................25
3.3 Subjek Penelitian..........................................................................................25
3.3.1 Populasi..............................................................................................25
3.3.2 Sampel................................................................................................25
3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional................................................26
3.4.1 Variabel Penelitian..............................................................................26
3.4.2 Definisi Operasional............................................................................27
3.5 Instrumen Penelitian.....................................................................................28
3.5.1 Pedoman Wawancara.........................................................................28
3.5.2 Pedoman Observasi............................................................................28
3.6 Tehknik Pengumpulan Data..........................................................................28
3.6.1 Wawancara.........................................................................................28
3.6.2 Observasi............................................................................................29
3.7 Tehknik Analisis Data...................................................................................29
3.8 Prosedur Penelitian.......................................................................................30
3.8.1 Tahap Persiapan Penelitian................................................................30
3.8.2 Tahap Pelaksanaan Penelitian............................................................30
3.8.3 Tahap Akhir Penelitian........................................................................30
3.9 Jadwal Penelitian..........................................................................................31
3.10 Anggaran Biaya.............................................Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................32
LAMPIRAN.........................................................................................................35

viii
 DAFTAR TABEL

Table 1.1 Keaslian Penelitian...............................................................................5

YTabel 3.1 Definisi Operasional.............................Error! Bookmark not defined.
Tabel 3.2 Jadwal Penelitian................................................................................31
Tabel 3.3 Biaya Penelitian..................................................................................31

ix
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian Tinjauan Pelaksanaan Pemberian

Informed Consent Pasien Bedah Obgyn di Rumah Sakit TK. III Dr.
R. Soeharsono Banjarmasin……………………………………………
Y

x
 DAFTAR LAMPIRAN

YLampiran 1 Surat Izin penelitian dari STIKes ke Rumah Sakit..........................36

Lampiran 2 Surat Balasan penelitian dari RS TK. III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin.....................................................................................37
Lampiran 3 Lembar Permohonan Menjadi Responden Penelitian......................39
Lampiran 4 Lembar Persetujuan Menjadi Responden........................................40
Lampiran 5 Pedoman Wawancara......................................................................41
Lampiran 6 Pedoman Observasi.........................................................................46

xi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

World Health Organization (WHO) menetapkan standar rata-rata

sectio caesarea di sebuah Negara adalah sekitar 5-15 % per 1000
kelahiran di dunia. Rumah Sakit pemerintah kira – kira 11 % sementara
Rumah Sakit swasta bias leih dari 30% (Gibbson L. et all, 2010). Menurut
WHO peningkatan persalinan dengan section caesarea di seluruh Negara
selama tahun 2007 – 2008 yaitu 110.000 per kelahiran di seluruh Asia
(Sinha Kounteya, 2010).
Di Indonesia angka kejadian sectio caesarea mengalami
peningkatan pada tahun 2000 jumlah ibu bersalin dengan sectio caesarea
47,22%, tahun 2001 sebesar 45, 19 %, tahun 2002 sebesar 47,13%,
tahun 2003 sebesar 46,87%, tahun 2004 sebesar 53,2%, tahun 2005
sebesar 51,59%, dan tahun 2006 sebesar 53,68% dan tahun 2007 belum
terdapat data yang signifikan (Grace, 2007). Survei Nasional pada tahun
2009, 921.000 persalinan dengan secti dari 4.039.000 persalinan atau
sekitar 22,8% dari seluru persalinan.
Rekam medis memiliki peran penting dalam hukum pembuktian,
termasuk formulir – formulir yang terdapat di dalam rekam medis yang
mempunyai fungsi dan makna tertentu dalam setiap itemnya. Salah
satunya yaitu laporan operasi yang merupakan produk rekam medis yang
bersifat kekal atau diabadikan, (Hatta, 2013). Surat Edaran Dirjen
Pelayanan Medik Tahun 1995 Nomor HK.00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di Rumah sakit menjelaskan bahwa laporan operasi
merupakan salah satu lembar rekam medis yang dipilah atau tidak
dimusnahkan (Budi, 2011).
Persetujuan tindakan kedokteran, pada pasal 1 ayat (1)
menyatakan bahwa persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang dilakukan kepada pasien. Namun, terkadang pasien atau keluarga
pasien merasa bahwa mereka tidak menerima pemberitahuan dan
penjelasan mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
(Permenkes No. 290 Tahun 2008).
Formulir informed consent yang merupakan bukti tertulis dan asas
legalitas dari terjadinya transaksi terapeutik, pada praktek pengisiannya di
rumah sakit ditemukan formulir yang masih tidak lengkap, dikarenakan
rumah sakit maupun dokter yang sedang praktek di rumah sakit, tidak
bisa sepenuhnya menjalankan informed consent secara adekuat
(Yunanto 2011).
Operasi obstetri dan ginekologi merupakan jenis operasi yang
sering dilakukan disamping operasi lain. Jenis operasi obstetrik dan
ginekologi terbanyak adalah bedah sesar dan yang terbanyak kedua
histerektomi. Angka kejadian ILO pada kasus obstetri dan ginekologi juga
telah diteliti di beberapa rumah sakit di Indonesia. Angka kejadian ILO di
bangsal kebidanan dan kandungan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
pada bulan Agustus-Oktober 2011 sebesar 4,4 % dengan E. Coli sebagai
mikroorganisme terbanyak yang menyebabkan infeksi (Wardoyo dkk,
2014). Penelitian observasional prospektif yang dilakukan pada 154
pasien sectio caesaria oleh Rivai (2013) ditemukan bahwa 7,8%
mengalami kejadian infeksi luka operasi dan berdasarkan analisis
multivariat ada 3 faktor yang mempengaruhi kejadian ILO yaitu waktu
pemberian antibiotik profilaksis, lama rawat inap pre operasi dan pasca
bedah (Rivai dkk., 2013). Di RSUP Sardjito sendiri berdasarkan data PPI
tahun 2017 angka kejadian ILO bersih 0,1 %, ILO bersih terkontaminasi
dan kotor sebanyak 1,16% dan yang terbanyak adalah dari obstetri dan
ginekologi yaitu 1,27 % (Rivai dkk., 2013).
Laporan operasi merupakan salah satu formulir rekam medis yang
akan dijadikan sebagai alat bukti, oleh karena itu berdasarkan Permenkes
Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2 dinyatakan bahwa
rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Secara
hukum, dokumen rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap, tidak
memenuhi aspek hukum dan lemah sebagai alat bukti, dikarenakan
menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
standar minimal pelayanan di rumah sakit, pengisian dokumen rekam
medis harus 100%. Hal tersebut berarti bahwa setiap formulir di dalam
rekam medis harus diisi secara lengkap. Bila catatan dan data terisi
lengkap, maka rekam medis akan menolong semua yang terlibat.
Sebaliknya, bila catatan yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong
pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit (Hanafiah dan Amir,1999).
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan operasi Kasus Bedah
obgyn Sebagai Alat Bukti Hukum di RSUD Ciamis Kabupaten Ciamis,
formulir laporan operasi pada tahun 2017adalah kasus obgyn 1543
pasien, bedah umum 868 pasien, dan bedah orthopedi 414 pasien. Salah
satu kasus tertinggi bedah obgyn tahun 2017 terdapat pada triwulan IV
yakni sebanyak 448 kasus dibandingkan dengan jumlah kasus pada
triwulan lainnya. Hasil studi pendahuluan menunjukan seluruh formulir
laporan operasi dari 10 dokumen rekam medis kasus bedah obgyn bulan
Desember tahun 2017 tidak terisi secara lengkap, yaitu total persentase
kelengkapan pengisian adalah 63,5% dengan rincian 146 kolom yang
tidak terisi. Item yang paling banyak tidak terisi adalah mengenai jaringan
yang dieksisi. (Listia Nur Febrianti, 2019)
Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 27 Februari 2020,
untuk formulir persetujuan tindakan kedokteran kasus bedah obgyn di
Rumah Sakit TK. III DR. R. Soeharsono Banjarmasin, dari hasil
wawancara kepada petugas rekam medis bagian analisis terdapat 10
dokumen rekam medis kasus bedah obygn bulan Januari tahun 2020
tidak terisi secara lengkap yaitu total presentase kelengkapan pengisian
adalah 71,67% dengan rincian 195 kolom yang tidak terisi. Item yang
paling banyak tidak terisi adalah edukasi dan informasi, hingga bukti
autentifikasi nama penanggung jawab, pencatatan yang baik terdapat
banyak coretan
Berdasarkan permasalahan diatas maka peneliti tertarik mengambil
judul “Tinjauan Pelaksanaan Pemberian Informed Consent Pasien Bedah
Obgyn di Rumah Sakit TK. III DR. R. Soeharsono Banjarmasin Tahun
2020”.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah diatas, maka rumusan

masalah dalam penelitian ini adalah “Bagaimana pelaksanaan pemberian
informed consent pasien bedah obgyn di Rumah Sakit TK. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin Tahun 2020”.?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui pelaksanaan pemberian informed consent pasien
bedah Obgyn di Rumah Sakit TK. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi kelengkapan formulir informed consent pasien
bedah obgyn di Rumah Sakit TK. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
b. Mengidentifikasi standar prosedur operasional pelaksanaan informed
consent di Rumah Sakit TPT TK III Dr. R Soeharsono Banjarmasin.
c. Mengidentifikasi kesesuaian pelaksanaan pemberian informed
consent pasien bedah obgyn dengan standar prosedur operasional di
Rumah Sakit TPT TK III Dr. R Soeharsono Banjarmasin.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini secara teoritis di harapkan dapat memberikan
wawasan ilmu pengetahuan khususnya rekam medis dan informasi
kesehatan terhadap pelaksanaan pemberian informed consent pasien
bedah obgyn.
1.4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan mampu memberikan masukan bagi
rumah sakit, dan memberikan informasi, wawasan serta saran
terhadap evaluasi kinerja pelayanan kesehatan dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
 b. Bagi Instansi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menambah referensi di perpustakaan STIKes
Husada Borneo sebagai acuan bagi peneliti yang sejenisnya
berikutnya.

c. Bagi Peneliti
Dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan dan pengalaman,
tentang pelaksanaan pemberian informed consent pasien bedah obgyn
dan menerapkan ilmu yang di peroleh selama kuliah.

1.5 Keaslian Penelitian

Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya dengan judul tinjauan

pelaksanaan pemberian informed consent pasien bedah obgyn di Rumah
Sakit TPT TK III Dr. R Soeharsono Banjarmasin, belum pernah dilakukan
oleh peneliti lain. Penelitian dengan judul hampir serupa pernah dilakukan
antara lain:
Table .1 Keaslian Penelitian
N
Nama Peneliti Judul Persamaan Perbedaan
o
1. Asma Wahidah Tinjauan Pelaksanaan Penelitian Terletak pada
(Tahun 2011) Informed Consent Di menggunakan tempat penelitian,
Prodi: Prekam Ruang Bersalin Badan metode deskriptif penelitian ini di
Medis dan Layanan Umum Daerah Meneliti tentang ruang bersalin.
Informasi Rumah Sakit Ratu persetujuan
Kesehatan Zalecha Martapura tindakan  Sedangkan tempat
Universitas Tahun 2011. kedokteran penelitian saya
Stikes Husada (informed consent) bedah obgyn.
Borneo  waktu dan lokasi
Banjarbaru penelitian.

2 Auliya Rendra Tinjauan Implementasi  Penelitian Penelitian ini

Anshari (Tahun Informed Consent Menggunakan membahas tentang
2014) Prodi: Kedokteran Gigi Di Metode Deskriptif informed consent
Prekam Medis Badan Layanan Umum  Meneliti Tentang
gigi.
dan Informasi Daerah Rumah Sakit Persetujuan
Kesehatan Ratu Zalecha Martapura Tindakan Sedangkan
Universitas Priode Mei-Juni Tahun (Informed Penelitian ini
Stikes Husada 2014. Consent) membahas tentang
Borneo informed consent
Banjarbaru bedah obgyn
3 Febe Agustina Tinjauan Kelengkapan  Meneliti tentang Pada metode
Samosir (2017) Pengisian Lembar informed consent penelitian yaitu
prodi Prekam Informed Consent metode deskripsi
Medis dan Rawat Inap di RSUD dengan
Informasi Prambanan Tahun pendekatan
Kesehatan 2017. kuantitatif.
Universitas sedangkan
Jendral Achmad penelitian ini yaitu
Yani Yogyakarta menggunakan
deskripsi dengan
pendekatan
kualitatif
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori

2.1.1 Informed Consent (Persetujuan Tindakan)

A. Pengertian informed consent
Secara etimologis informed consent berasal dari kata informed yang
artinya sudah diberikan informasi atau sudah dijelaskan atau sudah
diuraikan dan kata consent yang artinya persetujuan atau izin. Jadi
informed consent atau persetujuan tindakan medik adalah persetujuan
dari pasien atau keluarga terhadap tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap dirinya atau keluarganya setelah mendapat penjelasan dari
dokter. (Etmawati Dalami, 2010).
Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) adalah suatu
proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan
pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dilakukan dan
apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. (Hatta, 2008)
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien. (Permenkes Nomor. 290/MenKes/Per/III/2008)

B. Tujuan dan Fungsi Informed Consent

Tujuan doktrin informed consent ialah memberi perlindungan pasien
terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan memberi
perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan. (Guwandi,
2006)
Fungsi informed consent sebagai berikut (Guwandi, 2006):
a. Promosi dari hak otonomi perorangan.
b. Proteksi dari pasien dan subyek.
c. Mencegah terjadinya penipuan dan paksaan.
d. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengatakan
introfeksi terhadap diri sendiri (sell-secrunity).
 e. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional.
f. Keterlibatan masyarakat dalam memajukan prinsip otonomi sebagai
suatu nilai sosial mengadakan pengawasan dalam penyelidikan bio-
medis.

C. Bentuk informed consent/persetujuan tindakan kedokteran

Ada dua bentuk informed consent yaitu:
1. Tersirat atau dianggap telah diberikan (implied consent)
Implimed consent dalam keadaan normal adalah persetujuan
yang diberikan pasien secara tersirat, tanpa pernyataan tegas. Isyarat
persetujuan ini ditangkap dokter dari sikap dan tindakan pasien yang
diketahui umum ini ditangkap dokter dari sikap dan tindakan pasien
yang diketahui umum (misalnya: melakukan suntikan pada pasien).
Implimed consent dalam keadaan darurat sedang dokter melakukan
tindakan segera, sementara pasien dalam keadaan tidak bisa
memberikan persetujuan dan keluarganya pun tidak ada ditempat,
persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien atau mencegah kecatatan, yang dicatat
dalam rekam medis dan dokter wajib memberikan penjelasan
sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau keluarga
terdekat (Permenkes Nomor 290 Tahun 2008).
2. Dinyatakan (Expressed Consent)
Extressed consent adalah persetujuan yang dinyatakan secara
lisan atau tulisan. Persetujuan secara tertulis dilakukan jika lebih daro
prosedur pemeriksaan dan tindakan biasa. Sebelum tindakan pasien
disampaikan terlebih dahulu mengenai informasi tindakan apa yang
akan dilakukan. Misalnya: permenkes dalam rektal atau pemeriksaan
dalam vaginal (Hanafiah dan Amir, 2008). Tindakan yang
mengandung resiko seperti tindakan pembedahan atau prosedur
pemeriksaan dan pengobatan invasif, sebaiknya di dapatkan
persetujuan tindakan kedokteran secara tertulis (Hanafiah dan Amir,
2008).
D. Proses pengisian informed consent
Praktik kedokteran pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa setiap
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dan pada
ayat (2) menyatakan persetujuan yang diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan secara lengkap. (Undang – Undang No 29 Tahun 2004)
Seluruh penjelasan yang menyangkut persetujuan tindakan
kedokteran dicatat dan di dokumentasikan dalam rekam medis oleh
dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan. (Permenkes No 290 Tahun 2008
pasal 9 ayat 2)
Standar pelayanan minimal rekam rumah sakit kelengkapan
informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas harus 100%.
(Kepmenkes 129/Menkes/SK/II/2008)

E. Kelengkapan informed consent

Sesuai contoh surat persetujuan yang ada di dalam buku,
kelengkapan informed consent terdapat beberapa komponen, yaitu
(Guwandi, 2006):
1. Identitas yang memberikan persetujuan (Nama, Umur/Jenis Kelamin,
alamat, nomor KTP/SIM).
2. Identitas pasien yang dilakukn tindakan medis (Nama, Umur/Jenis
Kelamin, Alamat, Ruangan, Nomor Rekam Medis).
3. Jenis tindakan medis yang akan dilakukan.
4. Tempat (Kota).
5. Tanggal.
6. Nama dan tanda tangan dokter.
7. Nama dan tanda tangan pihak yang memberikan persetujuan.

F. Prinsip – Prinsip Persetujuan Tindakan Medis

 Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah
dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan
atas semua tindakan yang akan dilakukan. Sehingga, dokter dapat
bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan
gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat
untuk mengatasinya.
Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu
perjanjian antara dua pihak, melainkan lebih kearah persetujuan sepihak
atas layanan yang ditawarkan pihak lain, cukup ditanda tangani oleh
pasien atau walinya sedangkan pihak rumah sakit termaksud dokternya
hanya menjadi saksi.
Proxy – consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang
bukan si pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu
memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus
mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila ia
mampu memberikannya (baik buat pasien bukan baik buat orang
banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan proxy consent
adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pernah
menikah), orang tua, saudara kandung dan lain-lain.
Dalam peraktik sehari-hari, informed consent tidak hanya
diperlukan pada tindakan operatif, melainakan juga pada prosedur
diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada
waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi,
pemasangan alat bantu nafas, Induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-
lain.

G. Pemberian informasi dan pemberi informed consent

Adapun yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi dan
informed consent adalah sebagai berikut:
a. Pemberi Informasi
Informed consent adalah tanggung jawab dokter pemberi
perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan untuk memastikan
bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter
memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan
 penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada
dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan
diperoleh secara benar dan layak.
Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan
menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter
tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh
pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan
yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa
persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak. (Sampurna dan
Rafly, 2006)
b. Yang berhak memberikan persetujuan
Dalam pasal 13 ayat (1) dan (2) Permenkes Nomor. 290/Menkes/
Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran yaitu: 1.
Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga
terdekat. 2. Penilaian terhadapa kompetensi pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh dokter pada saat diperlukan
persetujuan.
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompetensi. Ditinjau
dari segi usia, maka seseorang dianggap kompeten apabila telah
berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah. Sedangkan
anak anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18
tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang
tidak beresiko tinggi apabila mereka dapat menunjukkan
kompetensinya dalam membuat keputusan. (Sampurna dan Rafly,
2006)
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan kitab undang-undang hukum perdata maka
seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih atau lebih atau telah
menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya
dapat memberikan persetujuan.
2. Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang perlindungan anak
maka setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap
sebagai orang yang sudah bukan anak anak. Dengan demikian
 mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang dewasa yang
kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.
3. Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum berusia 18 tahun
memang masih tergolong anak menurut hukum, namun dengan
menghargai hak individu untuk berpendapat sebagaimana juga
diatur dalam UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak,
maka mereka dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran
tertentu, khususnya yang tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka
harus dapat menunjukkan kompetensinya dalam menerima
informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu,
persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh kedua
orang tua atau wali atau penetapan pengadilan.

H. Pengaturan Persetujuan Tindakan Medis

Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur dalam:
a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran yang selanjutnya disebut UU. Praktik kedokteran
dimana pada pasal 3 undang-undang tersebut dinyatakan bahwa
“pengaturan praktik kedokteran bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada pasien, mempertahankan dan meningkatkan
mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi,
dan memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter dan
dokter gigi. atau tenaga kesehatan yang lain, atau hubungan antara
pasien dengan rumah sakit”.
b. Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI).
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran (pertindok). Dimana istilah
persetujuan tindakan kedokteran itu sendiri terdapat pada pasal 1
angka 1 peraturan tersebut yang berbunyi “persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien”.
d. Praturan menteri kesehatan RI Nomor1419/MenKes/Per/x/2005
tentang penyelenggaraan praktik kedokteran.
 e. Pasal 1365 KUHP Perdata, seseorang dokter yang bekerja pada
rumah sakit pemerintah berstatus sebagai pegawai negeri, berada
dibawah tanggung jawab Negara, dan negara sebagai suatu badan
hukum dapat dituntut untuk membayar ganti rugi atas tindakan
pegawai negeri yang lalai sehingga merugikan pihak lain dalam
menyelenggarakan tugasnya.

Akibat hukum dari dilakukannya perjanjian informed consent tertuang di

dalam pasal 1338 dan 1339 KUHP perdata, sebagai berikut:
a. Pasal 1338: semua perjanjian yang dibuat secara sah berlaku
sebagai undang-undang bagi mereka yang membuatnya suatu
perjanjian tidak dapat ditarik kembali selain dengan kesepakatan
kedua belah pihak, atau karena alasan-alasan yang diatur oleh
undang-undang dinyatakan cukup untuk itu.
b. Pasal 1339: suatu perjanjian tidak hanya mengikat untuk hal-hal yang
dengan tegas dinyatakan didalamnya, tetapi juga untuk segala
sesuatu yang menurut sifat perjanjian, dihruskan oleh keputusan
kebiasaan atau undang-undang.
Dari kedua pasal tersebut dapat diambil pengertian sebagai berikut:
a. Perjanjian terapeutik berlaku sebagai undang-undang baik bagi pihak
pasien maupun pihak dokter, dimana undang-undang mewajibkan
para pihak memenuhi/hak dan kewajibannya.
b. Perjanjian terapeutik tidak dapat ditarik kembali tanpa kesepakatan
pihak lain.
c. Kedua belah pihak, baik dokter maupun pasien harus sama-sama
bertekad baik dalam melaksanakan perjanjian terapeutik.
d. Perjanjian hendaknya dilaksanakan sesuai dengan tujuan dibuatnya
perjanjian yaitu kesembuhan pasien, dengan mengacu pada
kebiasaan dan kepatutan yang berlaku dalam bidang pelayanan
medis maupun dari pihak keputusan pasien (Ns. Ta’adi, 2012).

2.1.2 Pasien Bedah Obgyn

A. Pengertian Operasi Bedah
 Operasi atau pembedahan adalah suatu bentuk tindakan invasif
yang hanya dapat dilakukan oleh tenaga profesional dan harus terllebih
dahulu mendapatkan persetujuan pasien dan keluarganya. Operasi atau
pembedahan merupakan salah satu prosedur khusus medik yang dapat
atau harus dilakukan sebagai terapi terhadap penyakit. (Tamsuri, 2006)
Operasi adalah salah satu tindakan medis yang kadang harus
dijalankan menyangkut penyakit yang ada di dalam tubuh, yang apabila
tidak dilakukan pembedahan akan semakin parah. Namun, kabanyakan
orang yang merasa cemas bahkan tidak sedikit yang panik ketika divonis
harus menjalani operasi. (Kusmawan, 2011)

B. Tujuan Operasi Bedah

Operasi dilakukan setidaknya memiliki beberapa tujuan sebagai berikut:
a. Kuratif
Artinya operasi dilakukan agar penyakit bisa tuntas diatasi jika tidak
dilakukan operasi pasien harus terus-menerus menjalani pengobatan.
b. Diagnostik
Tidak selamanya operasi bertujuan untuk menyembuhkan pada
kondisi tertentu, operasi bertujuan untuk mengetahui penyakit yang
diderita. Misalnya, operasi biopsi, selain itu operasi bertujuan untuk
eksplorasi, misalnya eksplorasi laparotomi (memeriksa rongga perut)
hasil diagnostik dengan teknik operasi semacam ini tentu yang
terakurat dibandingkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya.
c. Penyelamatan nyawa
Operasi ini bertujuan menyelamatkan nyawa seseorang pasien.
Misalnya, operasi emergensi yang melibatkan salah satu dari tiga
fungsi tubuh, yakni jalan napas, alat pernapasan dan sistem jantung
pembuluh darah.
d. Refungsi
Tujuan untuk mengembalikan fungsi organ yang terganggu akibat
kerusakan atau penyakit, bisa dilakukan secara emergensi maupun
terencana. Misalnya sumbatan pada saluran pernapasan, saluran
kencing, gangguan fungsi penglihatan fungsi pendengaran lain-lain.
e. Preventif
 Operasi bertujuan mencegah terjadi sesuatu yang lebih buruk akibat
gangguan sebelumnya. Misal operasi hernia dengan pemasangan
mash untuk memperkuat lapisan penutup untuk memperkecil resiko
kekambuhan.
f. Rekonstruksi
Operasi ini bertujuan untuk memperbaiki struktur yang mengalami
kerusakan atau kelainan bentuk.

g. Estetika
Operasi ini bertujuan untuk memperbaiki penampilan demi kecantikan
atau ketampanan seseorang (Kusmawan, 2011).

C. Tahap-Tahap Operasi Bedah

Setting operasi, situasi atau tahapan dapat dibedakan tiga bagian
yaitu pra operasi, operasi dan pasca operasi. Ketiga bagian ini memiliki
karakteristik dan tujuan perawatan yang berbeda sehingga kegiatan yang
dilakukan dengan pasien atau komunikasi yang diperlukan pada fase ini
berbeda satu sama lain.
a. Tahap pra operasi
Pra operasi dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat
dan berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi. Dalam hal ini
dokter dan perawat dapat melakukan pengkajian awal,
merencanakan metode penyuluhan sesuai dengan kebutuhan pasien
dan melibatkan keluarga Atkinson (1992) dalam Tanjung (2004).
b. Tahap operasi
Masa operasi dimulai pada saatpasien masuk ruangan operasi
hingga pasien dipindah ke ruang pemulihan. Pada situasi ini perawat
tidak berperan dominan, tetapi bertanggung jawab memenuhi
kebutuhan pasien.
c. Tahap pasca operasi
Masa pasca operasi adalah situasi setelah pasien kembali dari ruang
operasi kemudian ditempatkan di ruang pemulihan atau dikembalikan
ke ruang rawat. Pada tahap ini perawat berperan membantu pasien
 memenuhi kebutuhan harian sekaligus melanjutkan perawatan luka
operasi (Tamsuri, 2006).

D. Persiapan- Persiapan Sebelum Operasi

a. Pemeriksaan fisik.
b. Pemeriksaan tekanan darah.
c. Setatus pernapasan
Tujuan bagi pasien yang berpotensi menjalani operasi adalah untuk
mempunyai fungsi pernapasan yang optimal. Semua pasien diminta
untuk berhenti meroko 4 – 6 minggu sebelum menjalani operasi.
d. Status kardiovaskuler
Tujuan dalam menyiapkan semua pasien pra operasi adalah agar
fungsi sistem kardiovaskuler berfungsi memenuhi kebutuhan oksigen,
cairan dan nutrisi karena penyakit kardiovaskuler meningkatkan resiko,
pasien dengan penyakit membutuhkan perhatian yang lebih besar dari
biasanya selama fase perawatan dan penatalaksanaan. Tergantung
pada keparahan gejala, pembedahan mungkin diundur sampai
pengobatan medis dapat dilakukan untuk memperbaiki kondisi pasien.
e. Fungsi imunologi
Fungsi pengkajian pra operaasi yang penting adalah untuk
menentukan adanya alergi, termasuk reaksi alergi sebelumnya.
Penting untuk mengidentifikasi dan mencatat segala bentuk
sensitivitas. Pasien diminta untuk meningkatkan segala substansi yang
menyebabkan reaksi alergi sebelumnya, termasuk medikasi, transfusi
darah dan agen kontraks dan untuk menggambarkan tanda dan gejala
yang ditimbulakan oleh substansi ini.
f. Persiapan intestinal
Pembersihan dengan anema mungkin dilakukan pada malam sebelum
operasi dan duiulang jika tidak efektif. Pembersihan ini adalah untuk
mencegah trauma yang tidak diinginkan pada intestinal.
g. Pertimbangan gerontologi
Individu lansia yang menghadapi operasi dapatmempunyai suatu
kombinasi penyakit kronikdan masalah kesehatan yang
mengidentifikasi pembedahan. Individu lansia sering tidak melaporkan
 gejala, barangkali karena mereka takut akan diagnosa penyakit serius
atau karena mereka menerima gejala tersebut sebagai bagian dari
proses penuaan. Secara umum lansia dianggap memiliki resiko
operasi lebih buruk dibandingkan pasien yang lebih muda. Cadangan
jantung menurun, fungsi ginjal dan hepar dan aktivitas gastrointestinal
tampaknya berkurang. Dehidrasi konstipasi dan menutrisi mungkin
terjadi. (Brunner& Suddarth 2001)

E. Pengerti Obgyn
Meski dua kata ini sering digunakan dalam suatu kalimat bersamaan
dan memiliki keterkaitan yang sangat erat, obstetri dan ginekologi
memiliki pengertian yang berbeda. Sering kali kalangan awam
dihubungkan dengan istilah obstetri dan ginekologi. Istilah ini menyangkut
cabang ilmu kedokteran yang mempelajari dan menangani kesehatan
wanita. Dokter yang ahli dibidang tersebut sering oleh awam disebut
sebagai dokter kandungan ataupun ginekolog. Secara medis dikenal
sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi atau sering kali disebut
dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan.
Secara bahasa, kata “obstetri” (berasal dari bahasa latin “obstare”
yang berarti “siap siaga atau to stand by”) adalah spesialis pembedahan
yang menangani pelayanan kesehatan wanita selama masa kehamilan,
persalinan dan nifas. Sedangkan pengertian “kebidanan” adalah
pelayanan yang sama namun bukan merupakan tindakan yang berkaitan
dengan pembedahan. Hal ini yang membedakan profesi dokter kebidanan
dengan bidan.
Sedangkan ginekologi berasal dari kata gynaecology. Secara umum
ginekologi adalah ilmu yang mempelajari kewanitaan (scrience of
women). Namun secara khusus adalah ilmu yang mempelajari dan
menangani kesehatan alat reproduksi wanita (organ kandungan yang
terdiri atas rahim, vagina dan indung telur). Ada beberapa negara
memisahkan kedua cabang ilmu tersebut menjadi spesialisasi yang
berbeda, namun sebagian besar dokter kandungan juga merupakan
dokter kebidanan.
 Apapun sebutan yang diberikan, peran dokter spesialis obstetri dan
gingekologi adalah memberiakan pelayanan kesehatan yang menyeluruh
dan paripurna bagi seorang waniita yang berkaitan dengan kesehatan
reproduksinya saat tidak hamil ataupun di masa hamil, bersalin atau nifas.
Baik yang bersifat preventif (pencegahan terhadap penyakit) kuratif
(penyembuhan penyakit) dan rehabilitatif (perbaikan kelainan yang timbul)
pada alat reproduksiya.

F. Pengertian Ginekologi
Ginekologi secara harfiah berarti ilmu mengenai wanita. Ginekologi
berasal dari kata gynaecology, merupakan cabang ilmu kedokteran yang
membahas dan menangani tentang penyakit pada sistem reproduksi
(traktus genitalis) wanita. Ada beberapa negara memisahkan kedua
cabang ilmu obstetri dan ginekologi menjadi spesialis yang berbeda
namun sebagaian besar dokter kandungan juga merupakan dokter
kebidanan. (Samil dan Ratna 1980)
G. Ruang Lingkup Obgyn
Ruang lingkup obgyn dapat dilihat dalam 2 masalah kesehatan
terbesar pada wanita. Pertama, yang paling berhubungan dengan
kehamilan dan persalinan. Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan
sekitar masalah reproduksi wanita.
1. Obstetri
Obstetri adalah ilmu bedah kedokteran yang khusus mempelajari
cara memperlakukan wanita dan bayi selama masa kehamilan,
proses kehamilan dan puerperium (periode setelah kelahiran).
Fokus pelayanan obstetri yang juga dilakukan untuk memeriksa
kelainan saat kehamilan dan persalinan, antara lain:
 Kehamilan ektopik, atau kehamilan di luar rahim.
 Solusi plasenta, yaitu plasenta yang terlepas dari rahim sebelum
waktunya.
 Preeklamsia, yaitu ditandai dengan tekanan darah tinggi,
pembengkakan tungkai, dan keluarnya protein memalui urin.
  Kelahiran prematur.
 Bahu bayi terjebak saat melahirkan (distosia bahu).
 Tali pusat menumbung (prolapsed umbilical cord) yaitu tali pusar
yang keluar mendahului bayi, lalu terjepit.
 Perdarahan saat atau setelah persalinan.
 Ruptur uteri, terjadinya robekan pada lapisan rahim
 Sepsis.

2. Ginekologi
Ginekologi (secara harfiah berarti “ilmu mengenai wanita”)
adalah cabang ilmu kedokteran yang khusus mempelajari penyakit-
penyakit sistem reproduksi wanita (rahim, vagina dan ovarium).
Kemudian untuk layanan ginekologi, mengarah paada kesehatan
reproduksi wanita. Termasuk pada diagnosis maupun perawatan
daerahh vagina, rahim, ovarium dan tuba falopi. Layanan ginekologi
juga bisa mencakup penanganan masalah yang berhubungan
dengan payudara wanita.
Beberapa pelayanan yang bisa ditangani oleh ahli ginekologi
antara lain:
 Vaksinasi terhadap human papilloma virus (HPV).
 Keputihan
 Infeksi saluran kemih.
 Penyakit menular seksual
 Menopause

2.1.3 Rekam Medis

A. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008)
 Rekam medis adalah himpunan fakta-fakta yang berhubungan
dengan riwayat hidup dan kesehatan seseorang pasien, termasuk
penyakit sekarang dan masa lampau dan tindakan -tindakan yang
dibelikan untuk pengobatan/perawatan kepadda pasien tersebut yang
ditulis oleh professional di bidang kesehatan. (Huffman, 1994)
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
(G. Hatta. 2011).

B. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar. Pertama,
yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer).
Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien
namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
1. Tujuan Utama (primer), terbagi dalam lima kepentingan, yaitu untuk:
a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di
sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta
konsenkuensi biaya.
b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang
medis, dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan.
c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat
segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah
 sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi
ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik
secara tunai atau asuransi.
2. Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan kesehatan pasien,
yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan pembuatan
kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder
adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien
dan tenaga kesehatan (Hatta, 2011).
Tujuan rekam medis menurut IFHIMA (International Federation of
Health Information Management Association) adalah:
1. Alat komunikasi
2. Kelanjutan selama perawatan pasien
3. Evalusi selama perawatan pasien
4. Aspek huku
5. Medis
6. Data statistic
7. Penelitian dan pendidikan
8. Sejarah

C. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis menurut Konsil Kedokteran Indonesia (2006) yaitu:
a. Pengobatan pasien yaitu rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan kualitas pelayanan yaitu membuat rekam medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 c. Pendidikan dan penelitian yaitu rekam medis merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan
dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan yaitu berkas rekam medis bias dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan. Catatan tersebut bias digunakan sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik kesehatan yaitu rekam medis bisa digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada
penyakit tertentu.

D. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis menurut Ginoby (1991) yaitu:
1. Aspek Administrasi (Administration)
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
a. Mencatat keadaan penyakit dan pengobatan pada suatu jangka
waktu tertentu.
b. Komunikasi antara dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain
c. Memberi informasi kepada pemberi pelayanan kesehatan
berikutnya.
2. Quality review, untuk mengevaluasi pelayanan yang tepat dan akurat.
3. Aspek Keuangan (Finansial), untuk menagih biaya pelayanan
kesehatan pasien atau institusi.
4. Aspek Hukum (Legal affairs), memberikan data untuk melindungi
kepentingan pasien, dokter, dan institusi pelayanan kesehatan.
5. Aspek Pendidikan (Education), memberikan studi kasus yang aktual
untuk pendidikan profesi kesehatan.
 6. Aspek Penelitian (Research), untuk memberikan data dalam
mengembangkan pengetahuan media.
7. Public health, untuk mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat
dijadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional atau dunia.
8. Planning and marketing, untuk mengidentifikasi data-data penting
untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dan fasilitas yang
ada.
E. Fungsi Rekam Medis
Fungsi rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi
pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode
dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun
mengembangan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengummpulan,
termasuk dengan penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan
keamanan yang baik. (Hatta, 2006)

2.1.4 Rumah Sakit

A. Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit adalah tempat berkumpul sebagian besar tenaga
kesehatan dalam menjalankan profesinya seperti dokter, dokter gigi,
apoteker, perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis, ahli rekam medis dan
lain-lain. (Hanafiah dan Amir, 1999)
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
(Undang-undang No 44 Tahun 2009)
B. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit
a. Hak Rumah Sakit
Undang - undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 29
menyatakan hak rumah sakit adalah:
1. Menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi sumber daya manusia
sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.
2. Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan
remunerasi, insentif dan penghargaan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 3. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka
mengembangkan pelayanan
4. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
5. Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian
6. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan
7. Mengoperasikan layanan kesehatan yang ada di rumah sakit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
8. Mendapatkan insentif pajak bagi rumah sakit publik dan rumah
sakit yang ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan.

b. Kewajiban rumah sakit

Undang - undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 29
menyatakan kewajiban rumah sakit adalah:
1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan rumah
sakit kepada masyarakat
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu anti
diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit
3. Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien seuai
dengan kemampuan pelayanannya
4. Berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya
5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak
mampu atau miskin
6. Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan
fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/ miskin, pelayanan gawat
darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban
bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi
kemanusiaan
7. Membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien
8. Menyelenggarakan rekam medis
 9. Menyediakan sarana dan prasaranan umum yang layak antara
lain sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang
cacat, wanita menyusui, anak-anak lanjut usia
10. Melaksanakan sistem rujukan
11. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar
profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan
12. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak
dan kewajiban pasien
13. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien
14. Melaksanakan etika rumah sakit.

2.2 Landasan Teori

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien (Permenkes No. 290/MenKes/Per/III/2008).
Informed consent memliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah
dinyatakan sebelumnya dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan
atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak
melebihi yang telah disepakati hayna apabila terjadi kedaan gawat darurat
dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk
mengatasinya (Hatta, 2009).

2.3 Kerangka Konsep