Nama : ...............................................................................................
NIK : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan SANGGUP/TIDAK SANGGUP(*) dalam membiayai pendidikan Putra/i kami di
Politeknik Kesejahteraan Sosial (POLTEKESOS) Bandung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Orang Tua/Wali
materai 6000
.................