PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABANGKA

Jln. Laode Pandu Desa Lakandito, Kec. Kabangka kode pos 93664
E-Mail: puskesmaskabangka@gmail.com. Kode puskesmas. P7402031201

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KABANGKA

NOMOR : /SK/ / /2018
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS KABANGKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DANA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di

Puskesmas Kabangka, diperlukan dukungan logistik obat-obatan
yang efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a)
di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penetapan Formularium Obat di Puskesmas
Kabangka;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang
Obat Essensial;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS KABANGKA;
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat &
efek samping) yang ada di Puskesmas Kabangka sebagaimana
tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kabangka
Pada Tanggal : 2018

KEPALA PUSKESMAS KABANGKA,

KAMARULLAH, SKM

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KABANGKA
NOMOR : /SK/ / /2018
TENTANG : FORMULARIUM OBAT DI
 PUSKESMAS KABANGKA

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS DANA KABUPATEN MUNA

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS KABANGKA
NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI
INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1 ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
Asam 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
Mefenamat tab nyeri ringan sampai mual, muntah, dan
sedang sehubungan rasa sakit pada
dengan sakit kepala, abdominal. Pada saraf
sakit gigi, dismenore pusat : rasa
primer, nyeri otot, dan mengantuk,
nyeri sesudah operasi. pusing,penghilang
kabur dan insomnia
Ibuprofen 200 mg untuk meringankan
400 mg
tab/syr gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
Natrium 25 mg pengobatan akut dan Efek samping yang
diklofenak kronis gejala-gejalan umum terjadi seperti
tab reumatoid artritis dan nyeri/kram
osteteoartritis perut,konstipasi.
peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT, SGPT)
hepatitis
Paracetamol 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka
tab/sry 500mg pada keadaan asakit lama dan dosis besar
120mg/ml kepala, sakit gigi dan dapat menyebabkan
menurunkan demam kerusakan hati, reaksi
hipersensitifitas
1.1.2 ANTI PIRAI
 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan
20mg nyeri radang sendi
atau rhematik
Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi
urat (gout) hipersensitivitas
seperti reaksi alergi
pada kulit.
1.2 ANASTESI LOKAL
Etilklorida 100 ml untuk menghilangkan
Semprot rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran
lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan
+epinefrin1: rasa sakit tanpa
80.000-2 ml disertai hilangnya
kesadaran
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
Dexametason 5 mg/ml (i.v untuk rinitis alergi, asa
inj/tab / i.m) 0,5 bronkial,deratitik
mg kontak, penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
prednison tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat
demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronkial penggunaan jangka
lupus ariteatosus, panjang,tetapi akan
penyakit kulit dan ata lenyap bila
karena alergi dan pengobatan
inflamasi dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
 peptikum
klorfeniramin 4 mg untuk mengobati
maleat tab kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur

1.4 ANTIBIOTIK
Amoksisilin 250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
kap/syr 500mg nafas atas seperti serius dan fatal adalah
125mg/ml tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama
pernafasan bawah terjadi pada penderita
sepertibronkitis akut yg hipersensitivitas
dan infeksi saluran terhadap penisilin
kemih
Ampicillin 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria
tab/inj 1g/vial nafas atas seperti dan ruam kulit
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi lainnya),
pernafarsan bawah gastrointestinal(stomat
seperti bronkitis akut itis,mual,muntah dan
dan infekswi kulit dan diare pada
jaringan lunak seperti pseudomembran
luka-luka dan siswtitis colitis pada
hematopoeitik dan
limfotik (anemia,
trombositopenia,
leukopenia dan
agranulositis)
ciprofloxacin 500 mg untuk pengobatan
tab infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan , infeksi pencernaan (seperti
 kulit dan jaringan kram perut, nyeri,
lunak, infeksi saluran mual, muntah, diare)
kemih & reaksi
ghipersensitivitas
(seperti ruam kulit
merah-merah, gatal)
dapat terjadi
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
Kotrimoksazol 480 mg untuk infeksi saluran
tab/syr kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococus
Kloramfenikol 250 mg untuk infeksi
kaps/salep 1%5gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenzae
tetrasiklin HCL 250-500 mg
kaps
Oksitetrasiklin 1 % 5gr untuk pengobatan
salep kulit 3%, 3% 5gr mata dan kulit yang
salep mata1% disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
bacitracin salep Bacitacin untuk pengobatan
kulit 500 IU /g+ infeksi kulit yang
polimiksin1 disebabkan oleh mikro
0.000 IU/g organisme

1.6 ANTIFUNGI
Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
 rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki),
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur

Miconazole untuk mengobati

salep gatal- gatal, kadas,
kudis dan kutu air

Ketokonazole Untuk mengobati

salep infeksi dermatofit
pada kulit seperti,
tinea korporis, tinea
kruris, tinea manus
dan tinea pedis yang
disebabkan oleh
Trychopiton rubrum,
Trychopiton
mentagrophytes,
microsporum canis
juga pengobatn
kandidosis dan tinea
(pityarisis) vesikolor.
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1. Asiklovir 200mg- Untuk pengobatan
tab scored 400mg infeksi virus herpes
Asiklovir salep 5%tube 5 simplex pada kulit dan
gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
1.8 ANTI HELMENTIK
Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
 Pirantel pamoat 250 mg
tab
1.9 ANTI AMUBA
Metronidazol 250 mg untuk mengobati
tab 500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.10 ANTI HIPERTENSI
Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90
mmHg
Amlodipin tab 5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn
untuk hipertensi dan plasebo sebagai
dapat digunakan kontrol pada pasien
sebagai obat tunggal hipertensi atau angina,
untuk mengontrol efek samping yang
tekanan darah pada sering timbul adalah
sebagai obat tunggal sakit kepala
untuk mengontrol udem,kelelahan
darah pada sebagian mengantuk,mual,nyeri
besar pasien abdomen, dan pusing

kaptopril tab 12,5-25 mg untuk hipertensi berat

hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker meberikan
efek yang kurang
aditif
Propanolol tab 40 mg menghambat Kardiovascular :
kecepatan konduksi bradikardia, gagal
jantung kongestif,
impuls dan
blokade A-V,
mendepresi hipotensi, tangan
 pembentukan fokus terasa dingin,
aktopik. trombositopenia,
purpura, insufisiensi
arterial.
 Susunan saraf
pusat : rasa capai,
lemah dan lesu
( paling sering),
depresi
mental/insomnia, sakit
kepala, gangguan
visual, halusinasi.
 Gastrointesnial :
mual, muntah, mulas,
epigastric distress,
diare, konstipasi
ischemic colitis,
flatulen.
 Pernafasan :
bronkospasme.
 Hematologik :
diskarasia darah
(trombositopenia,
agranulositosis).
1.11 DIURETIKA
Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
Hidroklortiazida 25 mg edema karena payah
tab jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
fungsi hati dan ginjal
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
Glibenclamide 5 mg Meningkatkan
tab produksi insulin oleh
sel beta pankreas
Metformin HCL 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan
 sensitivitas insulin di
jaringan perifer

1.13 ANTILIPIDEMIA
Simvastatin tab 10 - 20 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
Antasida DOEN Menetralisir asam Efek samping yang
I tablet kunyah lambung yang berlebih umum adalah
kombinasi: Al sembelit,diare mual
Hidroksida 200 muntah, dan gejala
mg + Mag. tersebut akan hilang
Hidroksida 200 bila pemakaian obat
mg dihentikan
Antasida DOEN Menetralisir asam Efek samping yang
II suspensi, lambung yang berlebih umum adalah
kombinasi: sembelit,diare mual
Aluminium muntah, dan gejala
Hidroksida200 tersebut akan hilang
mg/5 ml bila pemakaian obat
Magnesium dihentikan.
Hidroksida
200mg/5 ml
Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
Omeprazol tab ntuk mengobati Omeprazol umumnya
masalah pada dapat ditoleransi
lambung, seperti nyeri dengan baik,
ulu hati pada meskipun demikian
dispepsia, penyakit masih terdapat
maag akut dan kronis, kemungkinan
serta tukak lambung. timbulnya efek
 samping yang jarang
terjadi dan kalaupun
ada biasanya ringan
dan sifatnya sementara
yaitu sakit kepala,
mual, kembung, diare,
konstipasi, kulit
kemerahan dan gatal
pada kulit.

cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran

dopamine dan reseptor pencernaan diare
serotonin di CTZ di ringan, system
CNS sehingga endokrin
mengurangi refleks (ginekomatis),pd
muntah sistem hematologi
penurunan jumlah sel
darah putih)
14.2 ANTIEMETIK
Metoklopramide 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
tab dopamine dan reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ di ekstrapiramidal
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
Dimenhidrinate 5 mg/5 ml Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
dopamine dan reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ di ekstrapiramidal
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
14.3 LAIN-LAIN
Garam oralit Mengganti kebutuhan
kombinasi: elektrolit tubuh yang
Natrium0,52 g, berkurang setelah
kalium diare
klorida0,3 g,
Trinatrium sitrat
 dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat
2,7 g
Loperamide Diare non Spesifik
HCL 2 mg akut dan diare Kronik.
Merupakan suatu zat
antispasmodik dengan
menghambat gerakan
peristaltik usus dengan
efek langsung pada
otot halus dinding
usus.
Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak.
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTI KONVULSI
Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

1.16 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.17 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
Obat Batuk Mengencerkan
Hitam (OBH) produksi mukus di
syr saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
Gliseril 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :
guaikolat berdahak ( sebagai mual, mengantuk
 ekspektoran)
MUKOLITIK
Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan saluran ringan pada saluran
nafas akut dan kronis cerna
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronchial
Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pencernaan,
batuk berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal
ringan
1.19 VITAMIN
1.Asam askorbat 50-25 mg Mencegah dan
(Vit C) tab mengobati gejala
defisiensi vit. C
Piridoksin (Vit 10 mg Mencegah dan
B6) / injeksi mengobati gejala
defisiensi vit. B6
Kalsium laktat 500 mg Memenuhi kebutuhan
(kalk) kalsium
Tiamin (vit. B1) 50 mg Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
Vit. B kompleks Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
ROVITAL 500 mg Untuk keadaan saat
kebutuhan akan
 vitamin dan mineral
misalnya: masa
pertumbuhan, masa
kehamilan dan
menyusui, masa
pemulihan setelah
menderita penyakit
berat, lanjut usia.

HEMAVORT 500 mg Kekurangan zat Preparat yang

pembentuk darah mengandung zat besi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
Ferro. gastrointestinal seperti:
mual, diare atau
konstipasi.
BENEURON 500 mg Untuk pengobatan Pemakaian vitamin B6
kekurangan vitamin dosis besar dalam
B1, B6, B12 seperti jangka waktu lama
pada polineuritis dapat menybabkan
sindroma neuropati.
LEXAVIT 500 mg Sebagai nutrisi
pelengkap untuk
memenuhi kebutuhan
ibu selama masa
kehamilan dan
menyusui, anak dalam
masa pertumbuhan.
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
Kloramfenikol 15% Mengobati gejala
tetes mata Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
Kloramfenikol 1% Mengobati gejala
tetes telinga Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
Betametasone krim 0,1% Anti radang,
valerat antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer
Gentamicin 1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
sulphate setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
 dengan bakteri gram negatif hipersensitif,eritema,
gentamicin1 aerobik yang sensitif pruritus dan
g sensitilisasi.
Hidrokortison krim 2,5% Anti radang,
antipruritus, antialergi
Ketokonazol krim 2% Antifungal
Oksitetrasiklin salep 3% Antibakteri
HCL
Salep 2-4 Antiskabies
kombinasi
Salisil bedak 2% Antipruritus
Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
Fitomenadion 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia
(Vit K) tablet pendarahan akibat dapat terjadi pada
salut gula defisiensi vitamin k pemakaian dosis tinggi
secara berulang
1.24 OBAT INJEKSI
Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
Difenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
HCL antiparkinson dan anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas,
aktif pada mabuk keringat berlebihan,
perjalanan mulut kering
Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut
pembuluh darah kering,kaki tangan
menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
Fitomenadione 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia
(Vit K) pembekuan dapat terjadi pada
pemakaian dosis tinggi
secara berulang
Lidokain 2% = Ampul 2 ml anestesi local
Epinefrin 1:
 80.000
Cyanocobalamin 500 mg Mencegah dan
(Vit. B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
Tiamine (vit. 100 mg/ml Mencegah dan
B1) mengobati gejala
defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg Besi dan asam folat
(tablet tambah darah
kombinasi)
2 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Metilergometrin
2 0,2 mg/ml
maleat tab Meningkatkan
inj/ kontraksi uterus,
sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum
2 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otor
polos uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN SAMPING

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

recombinan (bentuk pada intra terhadap inveksi
cairan) maskuler virus Hept.B dan
kerusakan hati
2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip
kering) dosis pada terhadap
intrakutan tuberkulosa
dan pelarut 4
ml Nacl
0,9% setiap
ampul
3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 Kekebalan aktip
cairan + pipet dropper) ml/dosis terhadap
pemberianse polomyelitis atau
cara oral polio yang dapat
menyebabkan
lumpuh layuh pada
tungkai atau lengan
4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip
cairan) dosis pada difteri, tetanus,
intra Hept. B atau difteri
muskuler yang menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)
5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / Kekebalan aktip
beku-kering) dosis pada terhadap penyakit
subkutan campak atau
campak yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak
dan kebutaan
6 Vaksin TT (Bentuk Kekebalan aktip
Cairan)
7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip
DIPTHERIA TETANUS intra Difteri dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam
V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)

2 Bahan tumpatan sementara

3 Etyl Chloride Spray

4 Eugenol cairan

5 Kalsium Hidroksida Pasta

(Calcidor)
6 Glass Ionomer Cement 6
ART (Fuji IX ART)
7 Klorfenol Kamfer Menthol
(CHKM)
8 Mummying Pasta
9 Semen Seng Fosfat serbuk
dan cairan(Multifix P/L)
10 Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan cairan

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT PROGRAM MALARIA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Klorokuin Fosfat tab 250 mg

2 Primakuin tab 15 mg

3 Kuinin Sulfat tab 222 mg

4 Kombinasi (Piretamin 25
mg + Sulfadoksin 500
mg)/Artesunate
Compositum tablet.

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT PROGRAM TUBER COLOSIS (TBC)

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

VIII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya panas,
 infeksi pada
tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

IX. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai

1
1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai
2
2,5 ml
3 Alat Suntik Sekali Pakai 5
ml, 0,005 ml, 0,5 ml
Cat gut/benang bedah no 2
4
&3
5 Underpad
6 Folley cateter no 18, 20,
22, 24
7 Handscoon seteril
8 Infusion set dewasa
9 IV cath no. 18G
10 IV cath no. 20G
11 IV cath no. 22G
12 Kapas pembalut 250gr
13 Kasa kompres 40/40
14 Kasa pembalut 2m x 80cm
15 Kasa pembalut hidrofil 4
m x 15
16 Kasa steril 40 x 80
17 Masker

Kabangka, 2018
KEPALA PUSKESMAS KABANGKA
KAMARULLAH, SKM
NIP. 19731217 199303 1 005