YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM VI/TANJUNGPURA”

PENILAIN TINDAKAN PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE (GCS)

NAMA :
NPM :
TINGKAT :
PENGUJI :
HARI/TGL :
PENGERTIAN
Memeriksa tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan Skala Koma Glasgow
TUJUAN
1. Mendapatkan data obyektif
2. Evaluasi perkembangan pasien
KEBIJAKAN
1. Dilakukan pada pasien baru
2. Yang melakukan adalah perawat / bidan
PERALATAN
Alat tulis
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. TAHAP PRA INTERAKSI
     1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
     2. Mencuci tangan
     3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. TAHAP ORIENTASI
     1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
     2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / klien
     3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. TAHAP KERJA
     1. Mengatur posisi klien : supinasi
     2. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila mungkin
     3. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
     4. Memeriksa reflek verbal dengan benar
     5. Memeriksa reflek motorik dengan benar
     6. Menilai hasil pemeriksaan
 NO TINDAKAN KOMPOTEN TIDAK
KOMPETEN
1. Membuka Mata :
Spontan                                                             4
Dengan perintah                                                3
Dengan rangsang nyeri                                     2
Tidak berespon                                                  1
2. Respon Verbal
Berorientasi                                                       5
Bicara membingungkan                                    4
Kata - kata tidak tepat                                       3
 Suara tidak dapat dimengerti                           2
Tidak berespon                                                 1
3. Respon Motorik
Dengan perintah                                                6
Melokalisasi nyeri                                             5
Menarik area nyeri                                            4
Fleksi abnormal                                                 3
Ekstensi                                                             2
Tidak berespo                                                  1
4. Tingkat Kesadaran
Composmentis 15-14
Apatis 13-12
Delirium 11-10
Samnolen 9-7
Sopor 6-5
Semi Coma 4
Coma 3
D. TAHAP TERMINASI
     1. Melakukan evaluasi tindakan
     2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
     3. Berpamitan dengan pasien
     4. Membereskan alat - alat
     5. Mencuci tangan
     6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.

Banjarmasin, Maret 2020

Penguji OSCE

( )

Keterangan:
*Tidak Kompeten (Tidak dilakukan,dilakukan tapi tidak sesuai dengan SOP)
*Kompeten ( Dilakukan dengan sempurna sesuai skenario yang sedang dilaksanakan)
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM VI/TANJUNGPURA”

PENILAIN TINDAKAN PEMERIKSAAN SISTEM SARAF KRANIAL

NAMA :
NPM :
TINGKAT :
PENGUJI :
HARI/TGL :
PENGERTIAN
bagian dari susunan sistem saraf tepi, selain letaknya yang berdempetan dengan sistem saraf
pusat (SSP)

PERALATAN
Alat tulis
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. TAHAP PRA INTERAKSI
     1. Pengecekan program terapi
2. persiapan alat
Alat
a. garbutala
b. kapas danlidi
c. penlight atau senter kecil
d. papan snellen
e.spatel tongue
Bahan
a.bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, teh,vanilla atau parfum,dan jeruk
b.bahan-bahan yang berasa asin,manis, atau asam seperti garam, gula, atau cuka.
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
     1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Memperkenalkandiri
     3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / klien
4. kontrak waktu
5. meminta persetujuan
C. TAHAP KERJA
Pemeriksaan N.1 : Olfaktorius
Fungsi :sensorik khusus (menghidu, membau)
Cara pemeriksaan :
1. kedua mata ditutup
2. lubang hidung ditutup, dilihat apakah tidak ada gangguan pengaliran udara
3. gunakan zat pengetes yang dikenal sehari-hari seperti kopi, teh, tembakau dan jeruk.
4. kemudian bahan satu persatu didekatkan pada lubang hidung yang terbuka dan penderita
diminta menarik nafas panjang, kemudian diminta mengidentifikasi bahan tersebut.
5. jangan gunakan zat yang dapat merangsang mukosa hidung (N V) seperti menthol,
amoniak, alcohol dan cuka.

Pemeriksaan N. II :Optikus
Fungsi: Sensorik khusus Melihat
Cara pemeriksaan:
1. Mengukur ketajaman penglihatan /visus dan menentukan apakah kelainan pada visus
disebabkan oleh kelainan okuler local atau kelainan syaraf
2. Mempelajari lapangan pandangan
3. Memeriksa keadaan pupil optic
Cara pemeriksaan:
Jika pasien tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan nervus II dan
pemeriksaan juga tidak mencurigai adanya gangguan, maka biasanya dilakukan
pemeriksaan Nervus II, yaitu :
a. Ketajaman penglihatan
b. Lapangan pandangan
Bila ditemukan kelainan, dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti. Perlu dilakukan
pemeriksaan oftalmoskopik.

Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan:

a. Dilakukan dengan cara membandingkan ketajaman penglihatan pasien dengan
pemeriksaan yang normal.
b. Pasien disuruh mengenali benda yang diletakkan jauh, misalnya jam dinding dan
ditanyakan pukul berapa.
c. Pasien disuruh membaca huruf-huruf yang ada dikoran atau buku.
d. Bila ketajaman penglihatan pesien sama dengan pemeriksa, maka dianggap normal.
e. Pemeriksaan ketajaman penglihatan yang lebih teliti dengan pemeriksaan visus
dengan menggunakan gambar snellen.
f. Pemeriksaan snellen chart
g. Pasien disuruh membaca gambar snellen dari jarak 6 m.
h. Tentukan sampai barisan mana ia dapat membacanya.
i. Bila pasien dapat membaca sampai barisan paling bawah,mak ketajaman penglihatan
normal (6/6)

Pemeriksaan Lapangan Pandangan :

Dilakukan dengan jalan membandingkan dengan penglihatan pemeriksa yang dianggap
normal, dengan menngunakan metode konfrontasi dan donder.
a. Pemeriksa menggerakkan jari tangannya dibidang pertengahan antara pemeriksa dan
pasien.
b. Lakukan gerakan dari arah luar ke dalam.
c. Amati apakah ada kelemahan otot mata ketika berkedip atau tidak.

Pemeriksaan N. III Okulomotorius

Fungsi : reaksi pupil terhadap cahaya
1. Pemeriksa memintapasien untuk membuka mata.
2. Memberikan ransangan cahaya pada pupil kanan dan kiri.
3. Ukuran pupil ( miosis bila ukuran pupil<2 mm,normal dengan ukuran 4-5 mm, pin point
pupil bila ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis dengan ukuran >5 mm).
4. Bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil ( isokor / sama, anisokor /tidak
sama).
5. Reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil,negative bila tidak
ada kontraksi pupil.

Pemeriksaan N. IV Trokhlearis dan Pemeriksaan N. VI Abdusen

Fungsi : pergerakan bola mata dan arah tatapan.
Minta pasien untuk mengikuti pergerakan tangan pemeriksa ke segala arah.

Pemeriksaan N. V Trigeminus
Fungsi : Somatomotorik, somatosensorik
Bagian motoric mengurus otot-otot untuk menguyah, menutup mutut, menggerakan
rahang ke bawah dan samping dan membuka mulut.
Bagian sensorik cabang Oftalmik mengurus sensabilitas dahi, mata, hidung, kening, laput
otak, sinus paranasal, dan sebagian mukosa hidung.
Bagian sensorik maksilaris mengurus sensabilitas rahang atas, gigi atas, bibir atas, pipi,
palatum durum, sinus maksilaris dan mukosa hidung.
Bangian sensorik cabang mandibularis mengurus sensabilitas rahang bawah, bibir bawah,
mukosa pipi, 2/3 bagian depan lidah dan sebagian telinga, meatus dan selaput otak.

Cara pemeriksaan fungsi motorik :

1. Pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan kita raba m. Masseter dan
m. Temporalis, perhatikan besarnya, tonus serta bentuknya.
2. Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada deviasi rahang
bawah.
3. Bila ada parise, maka rahang bawah akan berdeviasi kea rah yang lumpuh.

Cara pemeriksaan fungsi sensorik :

1. Diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri dan suhu daerah yang
dipersyarafi.
2. Periksa reflex kornea.

Pemeriksaan N. VII Fasialis

Fungsi : somamotorik, viseromotorik, viserosensorik, pengecapan, somatosensorik,
Cara pemeriksaan fungsi motorik :
1. Suruh pasien mengangkat alis dan mengkerutkan dahi
2. Suruh pasien memejamkan mata
3. Suruh pasien menyeringai (menunjukkan gigi geligi).

Pemeriksaan N.IX Glossofaringeus

Fungsi : somamotorik, viseromotorik, viserosensorik, pengecapan, somatosensorik,

Pemeriksaan N. X Vagus
Fungsi : Somatomotorik, viseromotorik, viserosensorik, somatosensorik
N. IX dan N. Xdiperiksa bersamaan.
Pemeriksaan inimembutuhkan zat-zat yang mempunyai rasa :
- Manis, dipakai gula
- Pahit, dipakai kinine
- Asin, dipakai garam
 - Asam, dipakai cuka
Paling sedikit menggunakan 3 macam.
Cara pemeriksaan fungsi motoric:
1. Pasien disuruh menyebutkan aaaaaaa
2. Perhatikan kualitas suara pasien, apakah suara normal, berkurang, serak, atau tidak
sama sekali.
Pemeriksaan N XII Hipoglosus
Fungsi : somatomotorik
Cara pemeriksaan
1. Suruh pasien membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dan
bergerak
2. Dalam keadaan istirahat kita perhatikan :
- Besar lidah
- Kesamaan bagia kiri dan kanan
- Adanya atrofi
- Apakah lidah berkerut
3. Apakah lidahnya mencong bila digerakan atau dijulurkan
Pemeriksaan N. VIII Acusticus
Pemeriksaan pendengaran
Cara periksaan :
Alroji ditempelkan ditelinga, kemudian dijauhkan sedikit demi sedikit, sampai tak
mendengar lagi,dibandingkan kanan dan kiri
1. Gesekan jari
2. Tes weber, garpu tala yang bergetar ditempelkan pertengahan dahi, dibandingkan
mana yang lebih keras kanan/ kiri
3. Garpu tala yang bergetar ditempelkan pada processus mastoideus. Sesudah tak
mendengar lagi dipindahkan ketelinga maka terdengar lagi. Ini karena penghantar
suara lebih baik dari tulang.
4. Pemeriksaan dengan garpu tala penting dalam menentukan nervus diafness atau
transmission deafness. Pemeriksaan pendengaran lebih baik kalua penderita ditutup
matanya untuk menghindarkan kebohongan.
Pemerksaan N. XI aksesorius
Cara pemeriksaan
1. Untuk mengukur kekuatan otot Sternocleidomastoideus akan dilakukan dengan cara :
a. Pasien disuruh menggerakkan bagian badan yang digerakkan oleh otot ini dan kita
tahan geraknya
b. Kita gerakkan bagian badan pasien dan disuruh ia menahannya.
c. Dapat dinilai kekuatan ototnya
2. Lihat otot trapezius
 a. Apakah ada atropi atau fasikulasi
b. Apakah bahu lebih rendah
c. Apakah scapula menonjol
d. Letakkan tangan pemeriksa diatas pahu pasien
e. Suruh pasien mengangkat bahunya dan kita tahan
f. Dapat dinilai kekuatan ototnya
D. TAHAP TERMINASI
1. rapikan keadaan klien dan alat serta membuka sampiran
2. cuci tangan (6 langkah)
3. evaluasi perasaan klien, jelaskan keadaan klien dan berpamitan
4. dokumentasi ( catat hari, tanggal, nama klien, ruangan,tindakan yang dilakukan, nama
perawat, tanda tangan )

Banjarmasin, Maret 2020

Penguji Osce

Ernawati S.Kep,.Ns., M.Kep