YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM VI/TANJUNGPURA”

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………....
NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………………
RUANGAN : ………………………………………………………………………
PENILAIAN
NO ASPEK KET
1 2 3 4
1 Persiapan
a. Salam terapeutik.
b. Mengkaji ulang data
focus.
c. Memepersiapkan alat
sesuai dengan kebutuhan
tindakan.
d. Mempersiapkan pasien
untuk tindakan.
e. Mempersiapkan
lingkungan yang nyaman.
f. Mempersiapkan posisi
pasien.
2 Pelaksanaan
a. Mencuci tangan.
b. Dilakukan secara
sistematis
sesuai prosedur.
c. Melaksanakan prinsip
aseptik dan antiseptic.
d. Memperhatikan kemanan
dan keselamatan klien.
e. Menggunakan waktu,
bahan, secara efektif dan
efisien.
 f. Mempunyai inisiatif dan
kreatif dalam bekerja.
g. Berkomunikasi selama
bekerja dengan klien dan
keluarga.
h. Mandiri dalam
pelaksanaan.
3 Evaluasi
a. Mengkaji hasil dan respon
klien.
b. Membereskan alat.
c. Mencuci tangan.
d. Dokumentasi.

Ket : Batas Lulus 68 Banjarmasin,

…………...20……..
n ilai yang didapat
Nilai= x 100 Penguji
76