SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariano Ximenes Nicolau

Tempat, tanggal lahir : Baucau, Timor-Leste, 15 December 1995

Agama : Katolik

No. Pasport : 0044537C

Kewarganegaraan : Timor-Leste

Alamat : Jl. Bekisar III No. 67A, Wonocatur, Banguntapan.

Program studi : Profesi Ners

Sehubungan dengan ini :

1. Permohonan membuatkan surat rekomendasi :

a. Permohonan untuk perpanjang IJIN BELAJAR
b. Perpanjang KITAS
c. Pembiatan STM/SKLD
d. SKTT
e. Salinan nilai
f. Foto copy KTP Sponsor dari kampus

Dengan ini say menyatakan :

Bahwa segala tingkah laku dan dampak biayanyang timbul akibat keberadaan saya sampai
kembali ke Timor-Leste sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 16 Maret 2020

Hormat saya,

Mariano Ximenes Nicolau