Anda di halaman 1dari 44

ASUHAN KEPERAWATAN RIZKI

Selamat Datang di Blog Ku yang sederhana ini

Rabu, 04 Maret 2009


LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis
pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan
penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat,
hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob.
Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah
perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan
simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer


Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan
gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
1. Gegar kepala ringan
2. Memar otak
3. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
2. Hipotensi sistemik
3. Hipoksia
4. Hiperkapnea
5. Udema otak
6. Komplikasi pernapasan
7. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN


1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh
darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa
jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :


Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral,
Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2
minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir
lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah
arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi
pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya
komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :
1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan
penanggung jawab.

2. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah
simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya
liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan
maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-
data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

3. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang,
tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku
kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema
otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

4. Pemeriksaan Penujang
• CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia
jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
• MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
• Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
• Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
• X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
• BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
• PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
• CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
• ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial
• Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
• Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

Penatalaksanaan
Konservatif:
• Bedrest total
• Pemberian obat-obatan
• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
Prioritas Perawatan:
1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.
Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)
5. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.

C. INTERVENSI

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada
dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
• Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
• Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal
volume.
• Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari
inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan
pertukaran gas.
• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan
paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
• Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
• Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat
bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.


Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian
suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan
pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
• Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara
napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.
• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan
lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
• Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan
memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak


Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang
otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.


Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya
peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda
keadaan syok akibat perdarahan.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.


Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan
menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.


Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.

Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).


Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk
menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk
menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang,
analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )


Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan,
oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada
pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.


Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori,
dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan
bersih.
Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu
agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.


Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.


Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :
• Bina hubungan saling percaya.
Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.
• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.
• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan
dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
• Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan
terjadinya lecet pada kulit.
• Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
• Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
• Ganti posisi pasien setiap 2 jam
• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya
kerusakan kulit.
• Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
• Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan
H2O2.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).
Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita


dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press


Ditulis oleh ASUHAN KEPERAWATAN RIZKI di 3/04/2009 08:47:00 PM
Label: Keperawatan
Reaksi: 

Wadung Indah Permai

Sukses itu : Selamat dunia dan akhirat

Lompat ke isi

 Beranda
 aplikasi
o aplikasi java
o Chating
o game hp
o IRC ( Internet Relay Chat )
 buku tamu
 Dunia Dalam Berita
 FILM
o Indonesia
 Merah Putih 2010
 Game Online ( PC )
o Left 4 Dead
o Point Blank
 Ilmu blogging
 Kesehatan
 Request
 Wisata
 Tentang Wadung

← Study Kasus Keperawatan

Nonton tv online →
Laporan Asuhan Keperawatan Cedera
Kepala Ringan
Posted on 25 Maret 2010 by Ghandi| Tinggalkan komentar

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN

Konsep Dasar

A.       Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis
pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan
penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B.       Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi
yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob
yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan
otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik.
Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan
otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.

Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi
atrium dan ventrikel serta takikardi.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh
persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu
besar.
1.         Klasifikasi cidera kepala

a.         Cidera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan
gangguan pada jaringan.

Pada cidera primer dapat terjadi :

1). Geger kepala ringan

2). Memar otak

3). Laserasi.

b.         Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :

1). Hipotensi sistemik

2). Hiperkapnea

3). Hipokapnea

4). Udema otak

5). Komplikasi pernapasan

6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.

2.         Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :

a.         Epidural hematoma

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam
beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan
parietalis.

Gejala – gejalanya :

1). Penurunan tingkat kesadaran

2). Nyeri kepala

3). Muntah
4). Hemiparese

5). Dilatasi pupil ipsilateral

6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )

7). Penurunan nadi

8). Peningkatan suhu

b.         Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2
minggu atau beberapa bulan.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Bingung

3). Mengantuk

4). Menarik diri

5). Berfikir lambat

6). Kejang

7). Udem pupil.

1. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah
arteri, kapiler dan vena.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Komplikasi pernapasan

4). Hemiplegi kontra lateral


5). Dilatasi pupil

6). Perubahan tanda – tanda vital

d.        Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Hemiparese

4). Dilatasi pupil ipsilateral

5). Kaku kuduk.

3.         Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan

Asuhan
Keperawatan

1.        
Pengkajian

1. Pengum
pulan
data
klien
baik
subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera
kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya.
2. Identitas  klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan
penanggungjawab.
3. Riwayat kesehatan

Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau
tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor
dari hidung dan telinga serta kejang.

Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem
persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga
yang mempunyai penyakit menular.

1. Pemeriksaan Fisik

1)        Aktifitas / istirahat

S    : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O   : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ),


cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

2)        Sirkulasi

O   : Tekanan darah  normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.

3)        Integritas ego

S    : Perubahan tingkah laku / kepribadian

O   : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive

4)        Eliminasi

O   : bab / bak inkontinensia / disfungsi.

5)        Makanan / cairan

S    : Mual, muntah, perubahan selera makan

O   : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).


6)        Neuro sensori :

S    : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan


penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.

O   : Perubahan kesadara, koma.

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon
terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran.
Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.

7)        Nyeri / rasa nyaman

S    : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O   : Wajah menyeringa, merintih.

8)        Repirasi

O   : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas  berbunyi, stridor , ronchi dan
wheezing.

9)        Keamanan

S    : Trauma / injuri kecelakaan

O   : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan
paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.

10)    Intensitas sosial

O   : Afasia, distarsia

1. Pemeriksaan penunjang

1)        CT- Scan ( dengan tanpa kontras )

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.

2)        MRI

Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.


3)        Cerebral Angiography

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi
edema, perdarahan dan trauma.

4)        Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

5)        X – Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur )  perubahan struktur garis ( perdarahan /


edema ), fragmen tulang.

6)        BAER

Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

7)        PET

Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

8)        CFS

Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9)        ABGs

Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi


peningkatan tekanan intra cranial.

10)    Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.

11)    Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

1. Penatalaksanaan

Konservatif :

-            Bedres total

-            Pemberian obat – obatan


-            Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).

Prioritas Masalah :

1).   Memaksimalkan perfusi / fungsi otak

2).   Mencegah komplikasi

3).   Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.

4).   Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5).   Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan
rehabilitasi.

Tujuan :

1).   Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap

2).   Komplikasi tidak terjadi

3).   Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain

4).   Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5).   Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum
3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak.
4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous koma)
5. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
6. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.

Daftar Putaka

Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita


dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2 nd ).
Philadelpia, F.A. Davis Company
Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.

Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.

Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing process
Approach St. CV. Mosby Company.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian                     : 8 April 2002

Tanggal Masuk Rumah Sakit      : 7 April 2002

Ruangan / Tempat                       : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo

Diagnosa Masuk                          : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla  F II – F III

I.          Identitas
Nama                                       : Tn Cahyono

Umur                                       : 21 tahun

Suku / bangsa                          : Jawa / Indonesia

Agama                                     : Islam

Pendidikan/pekerjaan              : Mahasiswa

Alamat                                                : Kedaton / Jombang

Penannggung jawab   :

Nama                                       : Sumiatun

Umur                                       : 45 tahun

Suku / bangsa                          : Jawa / Indonesia

Agama                                     : Islam

Pendidikan/pekerjaan              : SMP / Wiraswasta


Hubungan dengan klien          : Orang tua / ibu kandung

Alamat                                                : Kedaton / Jombang

II.       Alasan Masuk Rumah Sakit


Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda motor

Upaya yang dilakukan :

Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo.

Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit

III.    Riwayat Kesehatan


1.1.        Riwayat Penyakit sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit keturunan. Asthma
Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada, klien selama ini hanya menderita penyakit
panas, batuk dan pilek saja.

3.2                    Riwayat penyakit sekarang

Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan karena menghindar dari truk yang
berkecepatan tinggi pada tanggal 7 April 2002. Posisi jatuh tidak diketahui , selanjutnya klien
pingsan dan temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke
IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada saat di IRD ExV4M6.

3.3                    Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit menular yang berbahaya.

3.4.   Keadaan kesehatan lingkungan    : Tidak dikaji.

3.5.      Genogram

Keterangan

= Laki – laki                                           =
Klien
=  Perempuan                                          =
Tinggal dalam satu rumah.

IV.    Observasi dan


Pemeriksaan Fisik
1.2.Keadaan Umum

Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup, agak gelisah, terpasang
infus DS – ½ – NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4 x 100 cc pada tangan kiri dan terpasang
Dower kateter

1.3.Tanda Vital

Tekanan darah      : 90/60 mm Hg

Nadi                     : 84 x / menit

Suhu                     : 36,8 0C

Pernapasan           : 20 x / menit

1.4.Body Sistem

a)         Pernapasan

Hidung                : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering

Trakhea                : Dalam Batas normal

Dada                    : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada

Suara napas          : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak ada, sputum tidak ada,
cyanosis tidak.

Frekuensi napas : 20 x / menit

b)        Kardiovaskuler

Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit kepala sebelah kanan, palpitasi
tidak ada, Clubbing finger tidak ada.
c)         Persyarafan

Kesadaran                     : baik, GCS E3V4M6

Kepala dan wajah         : Deformitas wajah  baik, edema palpebra S/D : +/+

Mata                             :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra oedema dan nampak
kebiruan.

Mulut                            : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas dan bawah keluar sebanyak
4 dan 3, terdapat darah yang mengering pada daerah mulut.

Leher                            : Dalam batas normal

Refleks fisiologis          : Normal

Refleks Pathologis        : Babinski negatif

Pendengaran                 : kanan / kiri normal

Penciuman                    : Normal

Pengecapan                   : Tidak dikaji

Penglihatan                   : Tidak dikaji

Perabaan                       : Tidak dikaji

Lainnya                         : Tidak ada.

d)        Perkemihan / eliminasi urine

Produksi urine                 : kurang lebih 1300 cc / 24 jam

Warna urine                     : Kuning agak kemerahan

Gangguan saat kencing : Tidak ada

Lainnya                            : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002.

e)         Makan dan minum        :

Mulut                               : Tampak kotor dengan darah yang mongering, tidak dapat menutup
mulut dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat mengunyah dengan sempurna,
makanan yang diberikan adalah bubur saring dan susu. Porsi yang diberikan dapat dihabiskan.
Tenggorokan                    : Tidak ada kelainan

Abdomen                         : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris

BAB                                : Selama 2 hari ini klien belum BAB

Obat pencahar                 : belum digunakan

Lavamen                          : Belum dilakukan

Lain – lain                        : Tidak ada.

f)         Tulang otot dan integumen


5          5

5          5

Kemampuan pergerakan sendi

Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada.

Ekstremitas atas               : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah          : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang mengering.

Warna kulit                      : Sawo matang

Akral                                : Hangat

Turgor kulit                      : Baik

ADL                                : Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.

g)        Sistem Endokrin

Terapi hormon                   :tidak ada Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik           
:normal

Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan

Rambut dan kulit              : Tidak nampak kering

Exopthalmus                     : Tidak ada

Goiter                                : Tidak ada


Hipoglikemia                     : Tidak ada

Toleransi terhadap panas   : Ya

Toleransi terhadap dingin : Ya

Polidipsi                            : Tidak ada

Poliuri                                : Tidak ada

Polipagi                             : Tidak ada

Postural hipotensi              : Tidak ada

Kelemahan                        : Tidak ada.

h)        Sistem Hemopoitik

Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada

Anemia                                                       : Tidak ada

Kecenderungan perdarahan                        : Tidak ada

Transfusi darah                                           : Tidak pernah

Golongan darah                                          : O.

i)          Reproduksi

Laki – laki                                                   : Testis ada, penis normal.

j)          Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan.

k)        Spritual

Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur, dan selama sakit klien
tidak lagi melaksanakannya.

V.       Pemeriksaan Penunjang


1. Tanggal 8 April 2002
Hb                : 13,4 gr %

Leuko           : 20.600

Trombo         : 181.000

1. BGA  :

PH                            : 7,392                         ( N  : 7,35 – 7,45 )

PCO2                       : 34,2                           ( N  : 35 – 45 )

PO2                          : 217,9                         ( N  : 80 – 104 )

HCO3                      : 20,4                           ( N  : 21 – 25 )

BE                            : – 4,6                           ( N  : – 3,3 – +1,2 )

1. CT- Scan

ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma Dextra, dinding lateral
orbita dextra

Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II – III + Hematosinus dextra dan sinistra.

Rencana Acara         : Operasi fraktur maxilla

VI.    Therapy
-            Voltaren 3 x 1 amp

-            Rantin 3 x 1 amp

-            Cedantron 3 x 1 amp

-            Dilantin 3 x 1 amp

-            Manitol 4 x 100 cc

-            Infus DS ½ – NS

VII. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas.


1.         Gangguan perfusi darah otak berhubungan dengan oedema serebri
dengandata penunjang :

-            Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri

-            GCS ExV4M5

-            CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma
dextra dinding lateral dextra.

-            Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x /
menit.

-            Pemberian manitol 4 x 100 cc

2.         Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan gangguan


oksigenisasi ke otak dengan data penunjang :

-            GCS ExV4M5

-            CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma
dextra dinding lateral dextra.

-            Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x /
menit.

-            Pemberian Dilantin 3 x 1 amp

3.         Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter dan


infus dengan data penunjang :

-            Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002

-            Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002

-            Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter.

-            Pemberian cedantion 3 x 1 amp

-            Pemberian voltaren 3 x 1 amp

4.         Gangguan oral hygiene berhubungan dengan perawatan mulut yang


tidak optimal dengan data penunjang :

-            Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut


-            Oedema pada daerah mulut

-            Gigi tanggal sebanyak 7 buah

-            Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung

 Wadung Indah Permai

Sukses itu : Selamat dunia dan akhirat

Lompat ke isi

 Beranda
 aplikasi
o aplikasi java
o Chating
o game hp
o IRC ( Internet Relay Chat )
 buku tamu
 Dunia Dalam Berita
 FILM
o Indonesia
 Merah Putih 2010
 Game Online ( PC )
o Left 4 Dead
o Point Blank
 Ilmu blogging
 Kesehatan
 Request
 Wisata
 Tentang Wadung

← Study Kasus Keperawatan

Nonton tv online →
Laporan Asuhan Keperawatan Cedera
Kepala Ringan
Posted on 25 Maret 2010 by Ghandi| Tinggalkan komentar

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN

Konsep Dasar

A.       Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis
pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan
penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B.       Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi
yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob
yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan
otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik.
Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan
otak yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.

Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi
atrium dan ventrikel serta takikardi.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh
persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu
besar.
1.         Klasifikasi cidera kepala

a.         Cidera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan
gangguan pada jaringan.

Pada cidera primer dapat terjadi :

1). Geger kepala ringan

2). Memar otak

3). Laserasi.

b.         Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :

1). Hipotensi sistemik

2). Hiperkapnea

3). Hipokapnea

4). Udema otak

5). Komplikasi pernapasan

6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.

2.         Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :

a.         Epidural hematoma

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam
beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan
parietalis.

Gejala – gejalanya :

1). Penurunan tingkat kesadaran

2). Nyeri kepala

3). Muntah
4). Hemiparese

5). Dilatasi pupil ipsilateral

6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )

7). Penurunan nadi

8). Peningkatan suhu

b.         Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2
minggu atau beberapa bulan.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Bingung

3). Mengantuk

4). Menarik diri

5). Berfikir lambat

6). Kejang

7). Udem pupil.

1. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah
arteri, kapiler dan vena.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Komplikasi pernapasan

4). Hemiplegi kontra lateral


5). Dilatasi pupil

6). Perubahan tanda – tanda vital

d.        Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak,
hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Hemiparese

4). Dilatasi pupil ipsilateral

5). Kaku kuduk.

3.         Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan

Asuhan
Keperawatan

1.        
Pengkajian

1. Pengum
pulan
data
klien
baik
subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera
kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya.
2. Identitas  klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan
penanggungjawab.
3. Riwayat kesehatan

Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau
tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor
dari hidung dan telinga serta kejang.

Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem
persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga
yang mempunyai penyakit menular.

1. Pemeriksaan Fisik

1)        Aktifitas / istirahat

S    : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O   : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ),


cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

2)        Sirkulasi

O   : Tekanan darah  normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.

3)        Integritas ego

S    : Perubahan tingkah laku / kepribadian

O   : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive

4)        Eliminasi

O   : bab / bak inkontinensia / disfungsi.

5)        Makanan / cairan

S    : Mual, muntah, perubahan selera makan

O   : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).


6)        Neuro sensori :

S    : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan


penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.

O   : Perubahan kesadara, koma.

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon
terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran.
Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.

7)        Nyeri / rasa nyaman

S    : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O   : Wajah menyeringa, merintih.

8)        Repirasi

O   : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas  berbunyi, stridor , ronchi dan
wheezing.

9)        Keamanan

S    : Trauma / injuri kecelakaan

O   : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan
paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.

10)    Intensitas sosial

O   : Afasia, distarsia

1. Pemeriksaan penunjang

1)        CT- Scan ( dengan tanpa kontras )

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.

2)        MRI

Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.


3)        Cerebral Angiography

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi
edema, perdarahan dan trauma.

4)        Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

5)        X – Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur )  perubahan struktur garis ( perdarahan /


edema ), fragmen tulang.

6)        BAER

Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

7)        PET

Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

8)        CFS

Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9)        ABGs

Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi


peningkatan tekanan intra cranial.

10)    Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.

11)    Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

1. Penatalaksanaan

Konservatif :

-            Bedres total

-            Pemberian obat – obatan


-            Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).

Prioritas Masalah :

1).   Memaksimalkan perfusi / fungsi otak

2).   Mencegah komplikasi

3).   Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.

4).   Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5).   Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan
rehabilitasi.

Tujuan :

1).   Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap

2).   Komplikasi tidak terjadi

3).   Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain

4).   Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5).   Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum
3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada otak.
4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (Soporous koma)
5. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.
6. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien.

Daftar Putaka

Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita


dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2 nd ).
Philadelpia, F.A. Davis Company
Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.

Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.

Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing process
Approach St. CV. Mosby Company.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian                     : 8 April 2002

Tanggal Masuk Rumah Sakit      : 7 April 2002

Ruangan / Tempat                       : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo

Diagnosa Masuk                          : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla  F II – F III

I.          Identitas
Nama                                       : Tn Cahyono

Umur                                       : 21 tahun

Suku / bangsa                          : Jawa / Indonesia

Agama                                     : Islam

Pendidikan/pekerjaan              : Mahasiswa

Alamat                                                : Kedaton / Jombang

Penannggung jawab   :

Nama                                       : Sumiatun

Umur                                       : 45 tahun

Suku / bangsa                          : Jawa / Indonesia

Agama                                     : Islam

Pendidikan/pekerjaan              : SMP / Wiraswasta


Hubungan dengan klien          : Orang tua / ibu kandung

Alamat                                                : Kedaton / Jombang

II.       Alasan Masuk Rumah Sakit


Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda motor

Upaya yang dilakukan :

Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo.

Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit

III.    Riwayat Kesehatan


1.1.        Riwayat Penyakit sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit keturunan. Asthma
Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada, klien selama ini hanya menderita penyakit
panas, batuk dan pilek saja.

3.2                    Riwayat penyakit sekarang

Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan karena menghindar dari truk yang
berkecepatan tinggi pada tanggal 7 April 2002. Posisi jatuh tidak diketahui , selanjutnya klien
pingsan dan temannya yang minta bantuan pada orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke
IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada saat di IRD ExV4M6.

3.3                    Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit menular yang berbahaya.

3.4.   Keadaan kesehatan lingkungan    : Tidak dikaji.

3.5.      Genogram

Keterangan

= Laki – laki                                           =
Klien
=  Perempuan                                          =
Tinggal dalam satu rumah.

IV.    Observasi dan


Pemeriksaan Fisik
1.2.Keadaan Umum

Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup, agak gelisah, terpasang
infus DS – ½ – NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4 x 100 cc pada tangan kiri dan terpasang
Dower kateter

1.3.Tanda Vital

Tekanan darah      : 90/60 mm Hg

Nadi                     : 84 x / menit

Suhu                     : 36,8 0C

Pernapasan           : 20 x / menit

1.4.Body Sistem

a)         Pernapasan

Hidung                : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering

Trakhea                : Dalam Batas normal

Dada                    : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada

Suara napas          : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak ada, sputum tidak ada,
cyanosis tidak.

Frekuensi napas : 20 x / menit

b)        Kardiovaskuler

Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit kepala sebelah kanan, palpitasi
tidak ada, Clubbing finger tidak ada.
c)         Persyarafan

Kesadaran                     : baik, GCS E3V4M6

Kepala dan wajah         : Deformitas wajah  baik, edema palpebra S/D : +/+

Mata                             :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra oedema dan nampak
kebiruan.

Mulut                            : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas dan bawah keluar sebanyak
4 dan 3, terdapat darah yang mengering pada daerah mulut.

Leher                            : Dalam batas normal

Refleks fisiologis          : Normal

Refleks Pathologis        : Babinski negatif

Pendengaran                 : kanan / kiri normal

Penciuman                    : Normal

Pengecapan                   : Tidak dikaji

Penglihatan                   : Tidak dikaji

Perabaan                       : Tidak dikaji

Lainnya                         : Tidak ada.

d)        Perkemihan / eliminasi urine

Produksi urine                 : kurang lebih 1300 cc / 24 jam

Warna urine                     : Kuning agak kemerahan

Gangguan saat kencing : Tidak ada

Lainnya                            : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002.

e)         Makan dan minum        :

Mulut                               : Tampak kotor dengan darah yang mongering, tidak dapat menutup
mulut dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat mengunyah dengan sempurna,
makanan yang diberikan adalah bubur saring dan susu. Porsi yang diberikan dapat dihabiskan.
Tenggorokan                    : Tidak ada kelainan

Abdomen                         : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris

BAB                                : Selama 2 hari ini klien belum BAB

Obat pencahar                 : belum digunakan

Lavamen                          : Belum dilakukan

Lain – lain                        : Tidak ada.

f)         Tulang otot dan integumen


5          5

5          5

Kemampuan pergerakan sendi

Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada.

Ekstremitas atas               : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah          : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang mengering.

Warna kulit                      : Sawo matang

Akral                                : Hangat

Turgor kulit                      : Baik

ADL                                : Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.

g)        Sistem Endokrin

Terapi hormon                   :tidak ada Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik           
:normal

Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan

Rambut dan kulit              : Tidak nampak kering

Exopthalmus                     : Tidak ada

Goiter                                : Tidak ada


Hipoglikemia                     : Tidak ada

Toleransi terhadap panas   : Ya

Toleransi terhadap dingin : Ya

Polidipsi                            : Tidak ada

Poliuri                                : Tidak ada

Polipagi                             : Tidak ada

Postural hipotensi              : Tidak ada

Kelemahan                        : Tidak ada.

h)        Sistem Hemopoitik

Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada

Anemia                                                       : Tidak ada

Kecenderungan perdarahan                        : Tidak ada

Transfusi darah                                           : Tidak pernah

Golongan darah                                          : O.

i)          Reproduksi

Laki – laki                                                   : Testis ada, penis normal.

j)          Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan.

k)        Spritual

Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur, dan selama sakit klien
tidak lagi melaksanakannya.

V.       Pemeriksaan Penunjang


1. Tanggal 8 April 2002
Hb                : 13,4 gr %

Leuko           : 20.600

Trombo         : 181.000

1. BGA  :

PH                            : 7,392                         ( N  : 7,35 – 7,45 )

PCO2                       : 34,2                           ( N  : 35 – 45 )

PO2                          : 217,9                         ( N  : 80 – 104 )

HCO3                      : 20,4                           ( N  : 21 – 25 )

BE                            : – 4,6                           ( N  : – 3,3 – +1,2 )

1. CT- Scan

ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma Dextra, dinding lateral
orbita dextra

Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II – III + Hematosinus dextra dan sinistra.

Rencana Acara         : Operasi fraktur maxilla

VI.    Therapy
-            Voltaren 3 x 1 amp

-            Rantin 3 x 1 amp

-            Cedantron 3 x 1 amp

-            Dilantin 3 x 1 amp

-            Manitol 4 x 100 cc

-            Infus DS ½ – NS

VII. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas.


1.         Gangguan perfusi darah otak berhubungan dengan oedema serebri
dengandata penunjang :

-            Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri

-            GCS ExV4M5

-            CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma
dextra dinding lateral dextra.

-            Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x /
menit.

-            Pemberian manitol 4 x 100 cc

2.         Resiko terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan gangguan


oksigenisasi ke otak dengan data penunjang :

-            GCS ExV4M5

-            CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra, fraktur zygoma
dextra dinding lateral dextra.

-            Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC Pernapasan 20 x /
menit.

-            Pemberian Dilantin 3 x 1 amp

3.         Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter dan


infus dengan data penunjang :

-            Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002

-            Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002

-            Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter.

-            Pemberian cedantion 3 x 1 amp

-            Pemberian voltaren 3 x 1 amp

4.         Gangguan oral hygiene berhubungan dengan perawatan mulut yang


tidak optimal dengan data penunjang :

-            Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut


-            Oedema pada daerah mulut

-            Gigi tanggal sebanyak 7 buah

-            Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung

9 Votes

This entry was posted in Asuhan Keperawatan and tagged Asuhan Keperawatan, KMB, Wadung, Wadung
Indah Permai. Bookmark the permalink.

← Study Kasus Keperawatan

Nonton tv online →

Suka

Be the first to like this post.

Tinggalkan Balasan

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Nama *

Email *

Situs web

Komentar
You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title="">
<acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <pre> <del
datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Komentar tulisan 298 0

1295687181

Beritahu saya mengenai komentar-komentar selanjutnya melalui surel.

Beritahu saya tulisan-tulisan baru melalui surel.

211989d418

 Cari itu!

Cari

Pencarian untuk:

 Entri Terkini
o Cinta Sejati
o Kisah Anak Kuliahan
o Gendowor.com Mengubah Tampilannya. Keren
o The New Social Network From Indonesia ( Generation Indonesia Social
Network ) Gendowor
o rute ke bali
o Update status seperti dari blackberry telpon umum kantor  pos
o daftar asuhan keperawatan 5 mei 2010
o Asuhan Keperawatan
o blog sahabat
o Jangan Terlalu Sering Menahan BAB

 Tautan
o Asuhan Keperawatan
o cintul blog
o Ilunk.com
o Situs Download Lagu Mp3 Gratis
o Watch Hellcats Online
o watch the vampire diaries online

 <!-- var EXlogin='wadunkz' // Login var EXvsrv='s10' // VServer


EXs=screen;EXw=EXs.width;navigator.appName!="Netscape"?
EXb=EXs.colorDepth:EXb=EXs.pixelDepth;EXsrc="src"; navigator.javaEnabled()==1?
EXjv="y":EXjv="n"; EXd=document;EXw?"":EXw="na";EXb?"":EXb="na"; EXref?
EXref=EXref:EXref=EXd.referrer; EXd.write(" ");//-->

Theme: Coraline by Automattic Blog pada WordPress.com.