I.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian Legalitas
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/pencatatan keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang
legal.
Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau
penyempurnaan perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat
dalam praktik keperawatan (Sand,Robbles, 1981).
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi
praktik keperawatan antara lain :
1. Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan (DPP PPNI tahun 1999)
a. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang
sesuai dengan tingkat pendidikannya.
b. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat bertinteraksi
dengan klien.
c. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami
informasi yang relevan.
d. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan
hak-hak klien untuk :
1) Memperoleh informasi yang absah.
2) Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan
peran sertanya dalam kegiatan penelitian.
3) Privasi dan dan kerahasiaan
4) Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
5) Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditujukan padanya.
e. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan
f. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat
menjalankan praktek.
g. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya
secara kompenten
h. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
i. Bekerjasama sesama anggota profesi
j. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
 k. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
l. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
m. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien
tidak diperhatikan / terancam.
n. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada
yang berwenang.
o. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
asuhan klien
p. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan

Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam
pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :

A. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk
bersikap, bertindak, mengembangkan fungsi dan perannya, tanggung jawab kepada
individu, keluarga dan masyarakat, tanggung jawab terhadap tugas, tanggung jawab
terhadap profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air. Pasal – pasal kode
etik keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit
diatur pada pasal 1,5, 6, 10.
B. Undang – Undang Kesehatan
Dalam UU No. 23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga
kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga
kesehatan. Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada
namun lebih jelas diatur pada :
1. Pasal 11 ayat 2
2. Pasal 32 ayat 2, 3, dan,4
3. Pasal 49
4. Pasal 53 ayat 1dan 2
5. Pasal 53 ayat 2
6. Pasal 54 ayat 1
7. Pasal 55 ayat 1
C. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Menkes/ SK / XI/2001
Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek keperawatan
dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 /
Menkes / Sk /XI/2001.
1. Pasal 8
2. Pasal 15
3. Pasal 16
4. Pasal 23
D. Aspek Legal Pendokumentasian
Terdapat 2 tipe tindakan legal dalam keperawatan yaitu :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat
secara keseluruhan. Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti
pihak yang bertanggungjawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan.
Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan malpraktik.
Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien.
Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-hal sebagai berikut :
a. Dilakukan pada periode yang sama
Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
b. Akurat
Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
c. Jujur
Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
d. Tepat
Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum didokumentasikan.
 DOKUMENTASI INFORMASI YANG BERKAITAN DENGAN ASPEK
LEGAL
o Catatan perawatan pasien/ klien diakui secara legal hukum.
o Catatan/ grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dan suatu
o pekerjaan.
o Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas tentang
riwayat perawatan pasien.
o Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan yang
telah ditetapkan.
PETUN JUK UNTUK MENCATAT DATA YANG RELEVAN SECARA
LEGAL
1) Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan perawat.meliputi:
a. Klien menjadi ta ngg ung jawab perawat yang bersangkutan.
b. Perawat tid ak melaksanakan tugas yang diemban.
c. Perawat menyebabkan perluka an atau kecacatan pada klien.
2) Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi klien dan perilaku,
mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow up, pelaksanaan
pengkajian fisik per-shift, dan mendokumentasikan komunikasi antara
perawat- dokter.

3) Menunjukan bukti yang nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses

keperawatan

MENURUT POTTER DAN PERRY (1984) PANDUAN LEGAL DALAM

MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN :
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tuli san yang salah,
sebaiknya tulisan yang salah di beri gans lurus, tulis salah' lalu beri paraf.
2. Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkntik klien atau tenaga kesehatan/
keperawatan lainnya.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi catatan.
pastikan informasi akurat.
4. Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
5. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau dibiarkan kosong,
orang lain dapat menambah informasi lain. Untuk menghindarinya, buat garis lurus
dan paraf.
6. Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah tafsir)

FORMAT DAN JENIS CATATAN

1. Identitas klien dan data demografi
2. Informed consent un tuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (nursing care plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengakajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman