‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬

YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 004/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembayaran Listrik
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Toko Bonanza Cell

Alamat : Dsn. Besuki Ds. Kedungbondo Kec. Balen
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Slamet
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. - Token Listrik
Bulan 4 1.000.000,00 4.000.000,00

Jumlah Total : 4.000.000,00

Terbilang : Empat Juta Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, April 2020

Menerima/Menyetujui,
Toko Bonanza Cell Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Bapak. Slamet SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 004/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Pembayaran Listrik DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat
Pesanan Nomor : 004/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Token Listrik Baik 100%

Bulan 4

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Toko Bonanza Cell

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Bapak. Slamet
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 005/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembayaran Jasa Internet
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Toko Star Com

Alamat : Jl. PUK Kanor Simorejo - Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Ahmad Samsul
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. - Jasa Internet
Bulan 4 300.000,00 1.200.000,00

Jumlah Total : 1.200.000,00

Terbilang : Satu Juta Dua Ratu Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, April 2020

Menerima/Menyetujui,
Toko Star Com Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Bapak. Ahmad Samsul SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 005MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Pembayaran Jasa Internet DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat
Pesanan Nomor : 005/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Jasa Internet Baik 100%

Bulan 4

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Toko Star Com

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Bapak. Ahmad Samsul

Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 006/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Staples
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Toko INTAN

Alamat : Ds. Kedungbondo No 57
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Muhammad Tamyis
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Staples HD 12L/24 Buah 2 350.000,00 700.000,00

Staples HD 10 Buah 1 110.000,00 110.000,00

Jumlah Total : 810.000,00

Terbilang : Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, April 2020

Menerima/Menyetujui,
Toko INTAN Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Muhammad Tamyis SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 006/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Stempel Internet DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 006/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Staples HD 12L/24 Buah 2 Baik 100%

Staples HD 10 Buah 1

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Toko INTAN

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Muhammad Tamyis
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 007/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Perfomotor
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : TokoTIYO FC
Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Eko Setiyono
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Perfomotor Buah 2 65.000,00 130.000,00

Jumlah Total : 130.000,00

Terbilang : Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, April 2020

Menerima/Menyetujui,
TokoTIYO FC Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Eko Setiyono SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 007/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Perfomotor DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 007/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Perfomotor Buah 2 Baik 100%

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
TokoTIYO FC

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Eko Setiyono
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 008/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Isi Staples
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : TokoTIYO FC
Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Eko Setiyono
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Isi Staples Pak 4 75.000,00 300.000,00

Jumlah Total : 300.000,00

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 28 April 2020

Menerima/Menyetujui,
TokoTIYO FC Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Eko Setiyono SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 008/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Isi Staples DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 008/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Isi Staples Pak 4 Baik 100%

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
TokoTIYO FC

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Eko Setiyono
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 009/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Tinta Stempel
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : TokoTIYO FC
Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Eko Setiyono
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Tinta Stempel Pak 1 60.000,00 60.000,00

Jumlah Total : 60.000,00

Terbilang : Enam puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 28 April 2020

Menerima/Menyetujui,
TokoTIYO FC Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Eko Setiyono SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 009/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Belanja Tinta Stempel DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 009/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Tinta Stempel Pak 1 Baik 100%

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
TokoTIYO FC

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Eko Setiyono
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 010/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Map Kertas
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : TokoTIYO FC
Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Eko Setiyono
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Map Kertas Pak 3 60.000,00 180.000,00

Jumlah Total : 180.000,00

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 28 April 2020

Menerima/Menyetujui,
TokoTIYO FC Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Eko Setiyono SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 010/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan BelanjaMap Kertas Stempel DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat
Pesanan Nomor : 010/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Map Kertas Pak 3 Baik 100%

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
TokoTIYO FC

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Eko Setiyono
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 011/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Map Snil
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : TokoTIYO FC
Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Eko Setiyono
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Map Snil Pak 6 55.000,00 330.000,00

Jumlah Total : 330.000,00

Terbilang : Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 28 April 2020

Menerima/Menyetujui,
TokoTIYO FC Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Eko Setiyono SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 010/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 28 April 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 13.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan BelanjaMap Kertas Stempel DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat
Pesanan Nomor : 010/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Map Snil Pak 6 Baik 100%

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
TokoTIYO FC

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Eko Setiyono
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 015/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Konsumsi Rapat
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : MBAK US Catering

Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ibu. Uswatun Khasanah
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 25.000,00 625.000,00

Air Minum Dus 1 45.000,00 45.000,00

Jumlah Total : 670.000,00

Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 28 April 2020

Menerima/Menyetujui,
MBAK US Catering Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Uswatun Khasanah SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 015/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan BelanjaKonsumsi Rapat DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 015/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2019 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 Baik 100%

Air Minum Dus 1

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
MBAK US Catering

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Uswatun Khasanah
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 016/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Konsumsi Rapat
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : MBAK US Catering

Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ibu. Uswatun Khasanah
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 25.000,00 625.000,00

Air Minum Dus 1 45.000,00 45.000,00

Jumlah Total : 670.000,00

Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 298 April 2020

Menerima/Menyetujui,
MBAK US Catering Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Uswatun Khasanah SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 016/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan BelanjaKonsumsi Rapat DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 0160/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 Baik 100%

Air Minum Dus 1

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
MBAK US Catering

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Uswatun Khasanah
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 017/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Konsumsi Workshop
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : MBAK US Catering

Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ibu. Uswatun Khasanah
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 25.000,00 625.000,00

Air Minum Dus 1 45.000,00 45.000,00
Nasi VIP Kotak 2 30.000,00 60.000,00
Jumlah Total : 730.000,00

Terbilang : Tuju ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 298 April 2020

Menerima/Menyetujui,
MBAK US Catering Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Uswatun Khasanah SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 017MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan BelanjaKonsumsi WorkShop DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat
Pesanan Nomor : 017/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 Baik 100%

Air Minum Dus 1
Nasi VIP Kotak 2

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
MBAK US Catering

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Uswatun Khasanah
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 018/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Perawatan LAB
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Anam Jaya Computer

Alamat : Jl. Raya Rengel No. 07
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Khoirul Anam
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. RAM DDR 3 2 350.000,00 700.000,00

Power Suplay Pcs 2 225.000,00 450.000,00
Kabel VGA 3 40.000,00 120.000,00
Kabel Power 4 25.000,00 100.000,00
Jumlah Total : 1.370.000,00

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Tuju Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 29 April 2020

Menerima/Menyetujui,
Anam Jaya Computer Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Khoirul Anam SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 018MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 14.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Perawatan LAB DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan Nomor :
018/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. RAM DDR 3 2 Baik 100%

Power Suplay Pcs 2
Kabel VGA 3
Kabel Power 4

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Anam Jaya Computer

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Khoirul Anam
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 019/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Service Elektronik
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Jaya Makmur

Alamat : Jl. Sumberrejo No.245
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Slamet
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Service Kipas 2 75.000,00 150.000,00

Service Stavol Pcs 7 125.000,00 875.000,00
Service Mesin FC 1 1.400.000,00 1.400.000,00

Jumlah Total : 2.425.000,00

Terbilang : Dua Juta Empat Ratus Ribu Duapuluh Lima Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 29 April 2020

Menerima/Menyetujui,
Jaya Makmur Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Bapak. Slamet SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 019/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 14.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Service Elektronik DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 019/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : Desember 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Service Kipas 2 Baik 100%

Service Stavol Pcs 7
Service Mesin FC 1

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Jaya Makmur

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Bapak. Slamet
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 020/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Perawatan Komputer
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Anam Jaya Computer

Alamat : Jl. Raya Rengel No. 07
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Khoirul Anam
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Fan CPU 4 75.000,00 300.000,00

Ram DDR 3 Pcs 6 450.000,00 2.700.000,00
Power Suplay 4 75.000,00 300.000,00
Service Printer 1 750.000,00 750.000,00
Onkos Teknisi 3 250.000,00 750.000,00
Jumlah Total : 4.800.000,00

Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 29 April 2020

Menerima/Menyetujui,
Anam Jaya Computer Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Khoirul Anam SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 020MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 14.00 WIB,
bertempat di MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat
Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan Perawatan Komputer . DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 020/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : 29 April 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Fan CPU 4 Baik 100%

Ram DDR 3 Pcs 6
Power Suplay 4
Service Printer 1
Onkos Teknisi 3

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Anam Jaya Computer

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Khoirul Anam
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 022/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Konsumsi Penyusunan RPP
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : MBAK US Catering

Alamat : Jl. PUK Baurno Kanor
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ibu. Uswatun Khasanah
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 25.000,00 625.000,00

Air Minum Dus 1 45.000,00 45.000,00

Jumlah Total : 670.000,00

Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 298 April 2020

Menerima/Menyetujui,
MBAK US Catering Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Uswatun Khasanah SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 021/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 29 April 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB, bertempat di
MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Pekerjaan Belanja Konsumsi Penyusunan RPP’ DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan
Nomor : 021/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : 30 April 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Nasi Kota + Snak Kotak 25 Baik 100%

Air Minum Dus 1

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
MBAK US Catering

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Uswatun Khasanah
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 023/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Bahan Habis Pakai
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Foto Copy SUMBER HIDAYAT

Alamat : Jl. Raya Sumberrejo
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Santoso
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Kertas F4 Box 4 250.000,00 1.000.000,00

Kertas Folio Pak 4 30.000,00 120.000,00
Mika Pak 4 35.000,00 140.000,00
Pemotong Kertas Pcs 1 340.000,00 340.000,00
Tinta Fc Pcs 1 150.000,00 150.000,00
Spidol Dus 1 250.000,00 250.000,00
Tinta Spidol Dus 1 250.000,00 250.000,00
Lakban Pcs 6 35.000,00 210.000,00
Lakban Bening Pcs 4 25.000,00 100.000,00
Gunting Pcs 4 25.000,00 100.000,00
Kater Pcs 4 25.000,00 100.000,00

Jumlah Total : 2.760.000,00

Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 30 April 2020

Menerima/Menyetujui,
SUMBER HIDAYAT Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Santoso SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 023/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 30 April 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB, bertempat di
MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Pekerjaan Belanja Bahan Habis Pakai DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan Nomor :
023/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : 30 April 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Kertas F4 Box 4 Baik 100%

Kertas Folio Pak 4
Mika Pak 4
Pemotong Kertas Pcs 1
Tinta Fc Pcs 1
Spidol Dus 1
Tinta Spidol Dus 1
Lakban Pcs 6
Lakban Bening Pcs 4
Gunting Pcs 4
Kater Pcs 4

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
SUMBER HIDAYAT

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Santoso
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 024/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Alat Kebersihan
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Toko Intan

Alamat : Jl. Kedungbondo
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Muhammad Tamyis
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Tempat Sampah Pcs 5 150.000,00 750.000,00

Sapu Pcs 10 25.000,00 250.000,00
Kemoceng Pcs 10 25.000,00 250.000,00
Ikrak Pcs 5 20.000,00 100.000,00
Pembersih Kaca Pcs 5 25.000,00 125.000,00
Alat Pel Pcs 5 80.000,00 400.000,00
Pembersih Kloset Pcs 2 20.000,00 40.000,00
Prostex Pcs 6 46.000,00 276.000,00
Soklin Lantai Pcs 6 20.000,00 120.000,00
Cling Pcs 10 10.000,00 100.000,00
Isi Ulang Aqua Pcs 6 35.000,00 210.000,00
Isi Ulang Cling Pcs 12 5.000,00 60.000,00
Pengharum Ruang Pcs 12 35.000,00 420.000,00

Jumlah Total : 3.101.000,00

Terbilang : Tiga Juta Seratus Satu Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 30 April 2020

Menerima/Menyetujui,
Toko Intan Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Muhammad Tamyis SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 023/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 30 April 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB, bertempat di
MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Pekerjaan Belanja Alat Kebersihan DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan Nomor :
023/SP/ I / DAK MA /2020, tanggal : 30 April 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Tempat Sampah Pcs 5 Baik 100%

Sapu Pcs 10
Kemoceng Pcs 10
Ikrak Pcs 5
Pembersih Kaca Pcs 5
Alat Pel Pcs 5
Pembersih Kloset Pcs 2
Prostex Pcs 6
Soklin Lantai Pcs 6
Cling Pcs 10
Isi Ulang Aqua Pcs 6
Isi Ulang Cling Pcs 12
Pengharum Ruang Pcs 12

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
Toko Intan

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Muhammad Tamyis
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 026/SP/ I / DAK MA /2020

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Pembelian Materai Bahan Habis Pakai
Kegiatan DAK Pendidikan Khusus MA Tahun 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd
NIK : 35221108110009
Alamat : Rt. 01 Rw. 04 Ds. Prigi Kec. Kanor Ksb. Bojonegoro
Selanjutnya disebut sebagai Kepala Madrasah Aliyah Salafiyah As-syafi’iyah

Nama : Foto Copy SUMBER HIDAYAT

Alamat : Jl. Raya Sumberrejo
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Bapak. Santoso
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)

1. Materai 3000 Lembar 25 3.500,00 87.500,00

Materai 6000 Lembar 29 6.500,00 184.500,00

Jumlah Total : 272.000,00

Terbilang : Dua ratus Tuju Puluh Dua

2. Tanggal barang diterima : 28 s.d 30 April 2020

3. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak.
4. Waktu Penyelesaian : Mulai Tanggal : 28 s.d 30 April 2020
5. Alamat Pengiriman Barang : MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl.Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw. 04 Ds. Simo
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Bojonegoro, 30 April 2020

Menerima/Menyetujui,
SUMBER HIDAYAT Kepala MA Salafiyah Asysfai’iyah

Santoso SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd

Pemilik Toko NIP. - ’
 ‫مؤسسة المعهد اتربىة االسالمية السلفية الشا فعية‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYAH ISLAMIYAH SALAFIYAH

MA SALAFIYAH AS-SYAFI’IYAH
NSM : 131235220047 NPSN : 69894882
TERAKREDITASI : A
SIMOREJO KANOR BOJONEGORO
Alamat : Jl. Masjid Baitul Abidin Ds. Simorejo Kec. Kanor Kab. Bojonegoro Kode Pos .62193 Telp.085233818777

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMA PEKERJAAN

Nomor : 026/MA.S/BA/I/DAK/2020
Tanggal 30 April 2020

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 08.00 WIB, bertempat di
MA Salafiyah As-syafi’iyah Jl. Masjid Baitul Abiddin Rt.03 Rw.04 Ds. Simo kami Selaku Pejabat Pemeriksa dan
Penerima Pekerjaan Belanja Materai DAK Pendidikan Khusus MA, dengan Surat Pesanan Nomor : 026/SP/ I /
DAK MA /2020, tanggal : 30 April 2020 dengan hasil sebagai berikut :

No Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas Keterangan

1. Materai 3000 Lembar 25 Baik 100%

Materai 6000 Lembar 29

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan

Penyedia Barang
SUMBER HIDAYAT

1. Nama Guru Daroini Nur cahyat

Santoso
Pemilik Toko

Mengetahui, Bendahara DAK MA

Kepala MA Salafiyah As-syafi’iyah

SHOFWAN SYAHRIR, S.Pd EDI SUBHAN, S.Pd

NIP. ............................................