Contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal pukul WITA, saya mengalami pusing
saat mengendarai sepeda motor kemudian terjatuh di jalan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia bertanggung jawab
apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Banjarbaru, 2020

Materai 6000

Nama