Yang beratanda tangan dibawah ini Kepala Desa _____Kecamatan ____Kabupaten _____
menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Kebangsaan : Indonesia
Agama :
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat :
Sesuai dengan data yang ada pada kami Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa _____, Kec.
_____, Kab. ______ dan benar bahwa BELUM PERNAH MENIKAH.
Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama