LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAM

Di Ruang TenangRSJ SambangLihum

Tanggal 02-13 Mei 2017

Oleh :

Norhalida Rahmi, S.Kep

NIM. 1630913320010

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAM
Di Ruang TenangRSJ SambangLihum

Tanggal 02-13 Mei 2017

Oleh :
Norhalida Rahmi, S.Kep
NIM. 1630913320010

Banjarmasin,Mei 2017
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Dhian Ririn Lestari, S.Kep,Ns,M.Kep Yayu Husnati, S.Kep., Ns

NIP. 19801215 200812 2 003 NIP. 19870314 201001 2 002
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM
A. Definisi
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006: 147).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi
dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal
dari pemikiran klien yang sudah kehilangan control (Depkes RI, 2000).
Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita
normal (Stuart dan Sundeen, 1998).
B. Rentang respon

- Pikiran logis - Kadang-kadang proses - Gangguanisi piker

- Persepsi akurat piker terganggu halusinasi
- Emosi konsisten - Ilusi - Perubahan proses
dengan pengalaman - Emosi berlebih emosi
- Perilaku sesuai - Perilaku yang tidak - Perilaku tidak
- Hubungan sosial biasa terorganisasi
- Menarik diri - Isolasi sosial
C. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses berpikir waham:
1. Tidak ada perhatian pada perawatan diri
2. Ekspresi wajah sedih/gembira/ketakutan
3. Gerakan tidak terkontrol
4. Mudah tersinggung
5. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan
6. Menghindar dari orang lain
7. Mendominasi pembicaraan
8. Berbicara kasar
 9. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebih

D. Faktor predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal seseorang.
Hal ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakhir dengan gangguan
persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosi tidak efektif.
2. Faktor Sosial Budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya
waham.
3. Faktor Psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda/bertentangan, dapat menimbulkan
ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
4. Faktor Biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak,
atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.
5. Faktor Genetik
E. Faktor presipitasi
1. Stressor Sosial-Budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.
2. Faktor Biokimia
Penelitian tentang pengaruhi norefinefrin dan zat halusinogen diduga berkaitan
dengan orientasi realita.
3. Faktor Psikologi
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realiata. Perasaan bersalah
dan berdosa, penghukuman diri, rasa tidak mampu, fantasi yang tak terkendali, serta
dambaan-dambaan atau harapan yang tidak kunjung sampai, merupakan sumber dari
waham.
F. Jenis waham
Waham dapat di klasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011)
yaitu:
 Jenis Waham Pengertian Perilaku Klien
Waham Kebesaran Keyakinan secara “ Saya ini pejabat di
berlebihan bahwa dirinya kementrian Semarang!”
memiliki kekuatan “Saya punya perusahaan
khusus atau kelebihan paling besar lho”.
yang berbeda dengan
orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham Agama Keyakinan terhadap “ Saya adalah Tuhan
suatu agama secara yang bisa menguasai dan
berlebihan, diucapkan mengendalikan semua
berulang-ulang tetapi makhluk”.
tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham Curiga Keyakinan seseorang “ Saya tahu mereka mau
atau sekelompok orang menghancurkan saya,
yang mau merugikan karena iri dengan
atau mencederai dirinya, kesuksesan saya”.
diucapkan berulang-
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
Waham Somatik Keyakinan seseorang “ Saya menderita
bahwa tubuh atau kanker”. Padahal hasil
sebagian tubuhnya pemeriksaan lab tidak
terserang penyakit, ada sel kanker pada
diucapkan berulang- tubuhnya.
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham Nihlistik Keyakinan seseorang “ Ini saya berada di alam
bahwa dirinya sudah kubur ya, semua yang
meninggal dunia, ada disini adalah roh-
diucapkan berulang- rohnya.
 ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
G. Status mental
Berdandandenganbaikdanberpakaianrapi,
tetapimungkinterlihateksentrikdananeh.Tidkajarangbersikapcurigaataubermusuhanter
hadap orang lain.
Klienbiasanyacerdikketikadilakukanpemeriksaansehinggadapatmemanipulasi
data.Selainituperasaanhatinyakonsistendenganisiwaham.
H. Proses terjadinyamasalah
1. Fase Lack of Human Need
Wahamdiawalidenganterbatasnyakebutuhan-
kebutuhanklienbaiksecarafisikmaupunpsikis.Secarafisikkliendenganwahamdapatterjad
ipada orang-orang dengan status
sosialdanekonomisangatterbatas.Biasanyakliensangatmiskindanmenderita.Keinginania
untukmemenuhikebutuhanhidupnyamendorongnyauntukmelakukankompensasi yang
salah. Ada jugaklien yang
secarasosialdanekonomiterpenuhitetapikesenjanganantararealitidenganself
idealsangattinggi.
2. Fase Lack of Self Esteem
Tidakadanyapengakuandarilingkungandantingginyakesenjanganantaraself
idealdenganself reality (keyataandenganharapan) sertadorongankebutuhan yang
tidakterpenuhisedangkanstandarlingkungansudahmelampauikemampuannya.
3. Fase Control Internal External
Klienmencobaberpikirrasionalbahwaapa yang iayakiniatauapa-apa yang
iakatakanadalahkebohongan, menutupikekurangandantidaksesuaidengankeyataan,
tetapimenghadapikeyataanbagiklienadalahsuatu yang sangatberat,
karenakebutuhannyauntukdiakui,
kebutuhanuntukdianggappentingdanditerimalingkunganmenjadiprioritasdalamhidupn
ya, karenakebutuhantersebutbelumterpenuhisejakkecilsecara optimal.
Lingkungansekitarklienmencobamemberikankoreksibahwasesuatu yang
dikatakanklienitutidakbenar,
tetapihalinitidakdilakukansecaraadekuatkarenabesarnyatoleransidankeinginanmenjaga
perasaan.Lingkunganhanyamenjadipendengarpasiftetapitidakmaukonfrontatifberkepa
njangandenganalasanpengakuanklientidakmerugikan orang lain.
 4. Fase Environment Support
Adanyabeberapa orang yang
mempercayaikliendalamlingkungannyamenyebabkanklienmerasadidukung, lama
kelamaanklienmenganggapsesuatu yang
dikatakantersebutsebagaisuatukebenarankarenaseringnyadiulang-ulang. Dari
sinilahmulaiterjadinyakerusakankontroldiridantidakberfungsinyanorma (super ego)
yang ditandaidengantidakadalagiperasaandosasaatberbohong.
5. Fase Comforting
Klienmerasanyamandengankeyakinandankebohongannyasertamenganggapbahwase
mua orang samayaituakanmempercayaidanmendukungnya.
Keyakinanseringdisertaihalusinasipadasaatklienmenyendiridarilingkungannya.Selanju
tnyaklienseringmenyendiridanmenghindariinteraksisosial (isolasisosial).
6. Fase Improving
Apabilatidakadanyakonfrontasidanupaya-upayakoreksi, setiapwaktukeyakinan
yang salahpadaklienakanmeningkat. Temawaham yang
munculseringberkaitandengantraumatikmasalaluataukebutuhan-kebutuhan yang
tidakterpenuhi (rantai yang hilang).Wahambersifatmenetapdansulituntukdikoreksi. Isi
wahamdapatmenimbulkanancamandiridan orang lain.
I. Pohonmasalah

Effect: Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

CP: Perubahan Sensori Waham

Isolasi sosial: menarik diri

J. Rencanatindakankeperawatan
Diagnosa Tindakan
N
Keperawata
o Pasien Keluarga
n
Membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi dan
cara memenuhi kebutuhan, mempraktikkan kebutuhan yang tidak terpenuhi
1. Perubahan SP 1 SP 1
proses pikir: 1. Identifikasi tanda dan 1. Diskusikanmasalah yang
 waham gejala waham dirasakankeluargadalammerawatp
2. Bantu orientasi realita : asien
panggil nama, orientasi 2. Jelaskanpengertianwaham,
waktu, orang dan tempat / tandadangejalaserta proses
lingkungan. terjadinyawaham (gunakan
3. Diskusikankebutuhan yang booklet)
tidakterpenuhi 3. Jelaskancaramerawat: tidak
4. Bantu pasien disangkal, tidak diikuti / diterima
memenuhikebutuhan (netral)
realistis 4. Latih cara mengetahui kebutuhan
5. Masukkanpada pasien dan mengetahui
jadwalkegiatanpemenuhan kemampuan pasien.
kebutuhan 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberi pujian.
2. SP 2 SP 2
1. Evaluasikegiatanpemenuha 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
n kebutuhan pasien dan membimbing pasien memenuhi
berikan pujian. kebutuhannya, beri pujian.
2. Diskusikan kemampuan 2. Latih cara memenuhi kebutuhan
yang dimiliki pasien
3. Latih kemampuan yang 3. Latih cara melatih kemampuan
dipilih, berikan pujian yang dimiliki pasien
4. Masukkan pada 4. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwalkegiatanpemenuhan jadwal dan beri pujian.
dan kegiatan yang telah
dilatih
3. SP 3 SP 3
1. Evaluasikegiatanpemenuha 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
n kebutuhan pasien, membimbing pasien memenuhi
kegiatan yang dilakukan kebutuhan pasien dan
pasien, dan berikan pujian membimbing pasien
2. Jelaskan tentang obat yang melaksanakan kegiatan yang telah
diminum (jelaskan 6 benar dilatih, beri pujian.
obat, jenis, guna, dosis, 2. Jelaskan obat yang diminum oleh
 frekuensi, kontinuitas pasiendan cara membimbingnya
minum obat) dan tanyakan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
manfaat yang dirasakan jadwal dan memberikan pujian
pasien.
3. Masukanpada
jadwalpemenuhan
kebutuhan dan
kegiatanyang telah dilatih
serta obat
4. SP 4 SP 4
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pemenuhan membimbing pasien memenuhi
kebutuhan,kegiatanyang kebutuhan pasien, membimbing
telah dilatih dan minum pasien melaksanakan kegiatan
obat, beri pujian. yang telah dilatih dan minum obat,
2. Diskusikan kebutuhan lain berikan pujian
dan cara memenuhinya. 2. Jelaskan follow up ke RSJ / PKM,
3. Diskusikan kemampuan tanda kambuh dan rujukan
yang dimiliki dan memilih 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
yang akan dilatih. jadwal dan memberikan pujian.
Kemudian latih
4. Masukan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih,
dan minum obat.
5. SP 5 SP 1
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan, membimbing pasien memenuhi
kegiatan yang dilatih, dan kebutuhan pasien, membimbing
minum obat. Beri pujian. pasien melaksanakan kegiatan
2. Nilai kemampuan yang yang telah dilatih dan minum obat,
telah mandiri berikan pujian
3. Nilai apakah frekuensi 2. Nilai kemampuan keluarga
munculnya waham merawat pasien
bekurang. Apakah waham 3. Nilai kemampuan keluarga
terkontrol. melakukan kontrol ke RSJ / PKM
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart, GW dan Laraia SJ.2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
Keliat, Budi Anna danAkemat. 2009. Model PraktikKeperawatanProfesionalJiwa. Jakarta:
EGC
Kusumawati, Farida danYudi Hartono. 2010. BukuAjarKeperawatanJiwa. Jakarta:
SalembaMedika