Berangkat dari : Puskesmas Sapeken

(Tempat berangkat kedudukan)

Ke : Desa Sakala
Pada tanggal : 26 Agustus 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SUHARTO, S. KM
NIP. 19690329 199203 1 007
I. Tiba di : Desa Sakala Berangkat dari : Desa Sakala
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Sapeken
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020

Kepala Desa Sakala Kepala Desa Sakala

Buhari Muslim Mandar Buhari Muslim Mandar

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Sapeken Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 26 Agustus 2020 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SUHARTO, S. KM SUHARTO, S. KM
NIP. 19690329 199203 1 007 NIP. 19690329 199203 1 007

V. Catatan Lain – lain

VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

2792/240