Padronização de Condutas para profilaxia de sangramento

digestivo em uso de dupla anti-agregação plaquetária

Introdução

1. Clopidogrel reduz eventos cardiovasculares maiores quando

comparado ao placebo ou aspirina.
2. Terapêutica antiplaquetária dupla com clopidogrel e aspirina,
comparada com aspirina sozinha, reduz eventos cardiovasculares
maiores em pacientes com doença isquêmica coronariana
estabelecida, e reduz trombose de stent coronariano, mas não é
recomendada de rotina para paciente com ataque isquêmico
transitório prévio, devido ao risco de sangramento.
3. Clopidogrel sozinho, aspirina sozinha, e sua combinação, todos são
associados a risco aumentado de sangramento gastro-intestinal (SGI).
4. Pacientes com SGI prévio tem alto risco de sangramento recorrente
sob anti-agregação plaquetária. Outras características clínicas que
aumentam o risco de SGI incluem: idade avançada, uso concomitante
de anticoagulantes, esteróides ou anti-inflamatórios não-esteróides
(AINEs), incluindo aspirina (doses anti-inflamatórias); e infecção por
Helicobacter pylori. O risco de sangramento gastro-intestinal aumenta
quanto maior o número de fatores de risco.
5. O uso de inibidores de bomba de prótons (IBPs) ou antagonistas do
receptor H2 (ARH2), reduzem o risco de sangramento intestinal alto
(SGIA), comparado com o não tratamento. Os IBPs reduzem o SGIA de
forma mais significativa do que os ARH2.
6. IBPs são recomendados para reduzir o SGI em pacientes com
história de SGIA. IBPs são apropriados em pacientes com múltiplos
fatores de risco para SGI, que requerem terapêutica anti-plaquetária.
7- O uso rotineiro IBPs ou ARH2 não é apropriado em pacientes de
baixo risco de SGIA, porque os pacientes tem um benefício potencial
muito menor de profilaxia.
8. A decisão clínica sobre o uso concomitante de IBPs e tienopiridínas
deve ter em conta o balanço dos riscos e benefícios, considerando as
complicações cardiovasculares e gastro-intestinais.
9. Estudos farmacológicos e farmacodinâmicos, realizados com
amostras plaquetárias e desfechos laboratoriais, sugerem que o uso
de clopidogrel e IBPs reduzem os efeitos antiplaquetários do
clopidogrel. Existem evidências fortes para a interação entre
omeprazol e clopidogrel. Não está estabelecido se estas diferenças
nos desfechos se traduzem em diferenças clínicas.
10. Estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados de centro
único tem demonstrado efeitos inconsistentes nos desfechos
cardiovasculares com o uso concomitante de tienopiridinas e IBPs.
Uma interação clínica importante não pode ser excluída,
principalmente em certos subgrupos, como pobres metabolizadores
do clopidogrel.
11. A utilização de teste farmacogenômico ou de função plaquetária
no manejo da terapêutica de tienopiridinas com IBPs não está ainda
estabelecida.

Classificação CID 10
I20 Angina pectoris
I21 Infarto agudo do miocárdio
I22 Infarto recorrente do miocárdio
I23 Algumas complicações atuais subseqüentes ao infarto
agudo do miocárdio
I24 Outras doenças isquêmicas do coração
I25 Doença isquêmica crônica do coração

Diagnóstico
O uso de antiplaquetários no tratamento da doença isquêmica
do coração constitui fator de risco para SGI. A associação de mais de
um antiplaquetário se traduz em fator de risco adicional. A profilaxia
do sangramento através do uso de medicações tem sido contestada
pelo potencial efeito de competição dos IBPs, diminuindo a eficácia
das tienopiridinas. Diante deste cenário, os pacientes que se
apresentam com doença isquêmica do coração que necessitem de
anti-agregação plaquetária devem ser submetidos a avaliação de
risco e benefício para a introdução de medicações para profilaxia de
SGIA.

Critérios de inclusão
Pacientes que necessitem do uso de dupla anti-agregação
plaquetária devido a doença isquêmica do coração.

Critérios de exclusão
Pacientes com história conhecida de alergia aos componentes
da fórmula de omeprazol ou ranitidina.

Casos especiais
Pacientes com hemorragia digestiva recente (< 3 meses),
hepatopatia crônica ou alteração da função hepática, distúribio
hematológico (entre os quais, plaquetopenia < 100.000). Nestes
casos, deve ser feita análise individualizada do paciente, com
consulta do especialista se necessário.

Intervenção
A profilaxia de SGI inclui a decisão sobre o uso de IBPs ou ARH2.
Devem ser considerados os seguintes fatores de risco:

Fatores de Risco para SGI

Maior • História de Sangramento Gastro-intestinal
Menor • Idade avançada (> 70 anos)

• Uso de concomitante de anticoagulante oral

• Uso de esteróides ou anti-inflamatórios não-

esteróides (AINEs), incluindo aspirina (dose anti-
 inflamatória);
• Infecção por Helicobacter pylori
• História de úlcera péptica prévia

• Pacientes sob ventilação mecânica

• Insuficiênica renal crônica (Cleareance < 30, Cr > 2,5

homem, Cr > 2 mulher)

Fatores de risco Conduta

1 Maior Omeprazol 40 mg
1 Menor Ranitidina 150 mg 2x ao dia
2 ou + Menores Omeprazol 20 mg
Sem fator de risco Sem profilaxia

Fármacos

Ranitidina
O medicamento é um antagonista H 2 específico, de ação
rápida e relativamente duradoura. Uma única dose de 150 mg,
suprime eficientemente a secreção de ácido do estômago por doze
horas. Inibe a secreção basal e estimulada de ácido, reduzindo tanto
o volume quanto o conteúdo de ácido e pepsina da secreção gástrica.
A absorção da ranitidina após administração oral é rápida, sendo as
concentrações plasmáticas máximas atingidas, geralmente, dentro de
duas horas da administração. A absorção não é significativamente
comprometida por alimento ou antiácidos. A meia-vida de eliminação
da ranitidina é de aproximadamente duas horas. A droga é excretada
por via renal, principalmente sob a forma livre (não conjugada) e, em
menor quantidade, sob a forma de metabólitos.
Seu principal metabólito é um N- óxido, havendo também pequenas
quantidades de S-óxido e desmetilranitidina. A taxa de excreção
urinária em 24 horas de ranitidina livre e seus metabólitos é de 40%,
quando a droga é administrada por via oral. O volume de distribuição
é de cerca de 1,4 l/kg. A ligação a proteínas séricas alcança uma
média de 15%.
Omeprazol

O omeprazol reduz a secreção ácida gástrica através de

mecanismo de ação altamente seletivo. O omeprazol produz inibição
específica da enzima H+K+-ATPase (“bomba de prótons”) nas células
parietais. Esta ação farmacológica, dose-dependente, inibe a etapa
final da formação de ácido no estômago, proporcionando assim uma
inibição altamente efetiva tanto da secreção ácida basal quanto da
estimulada, independentemente do estímulo. O omeprazol atua de
forma específica, exclusivamente nas células parietais, não possuindo
ação sobre receptores de acetilcolina e histamina. O início de ação de
omeprazol é rápido, e o controle reversível da secreção ácida é
obtido com uma única administração diária. Dose diária única de
omeprazol oferece uma rápida e efetiva inibição da secreção ácida
gástrica com efeito máximo atingido dentro dos primeiros 4 dias de
tratamento. Doses orais diárias de omeprazol 20 mg mantêm o pH
intragástrico > 3 por um período médio de 17 horas em pacientes
com úlcera duodenal. Não foi observado até o momento fenômeno de
taquifilaxia durante o tratamento com omeprazol. Após a
administração oral, a absorção ocorre no intestino delgado e é
geralmente completada entre 3-6 horas. A ingestão concomitante de
alimentos não influi na sua biodisponibilidade. A taxa de ligação
protéica é de aproximadamente 95%. O omeprazol é completamente
metabolizado, principalmente no fígado, no sistema citocromo P450,
sendo seus metabólitos desprovidos de ação significante na secreção
ácida. Aproximadamente 80% da dose administrada é excretada
como metabólito na urina e o restante é encontrado nas fezes.

Esquemas de administração

• Omeprazol 20mg ou 40 mg VO em jejum

• Omeprazol 40 mg IV em jejum – para pacientes com SNG

ou SNE
 • Ranitidina 150 mg VO 12/12h

• Ranitidina 50 mg IV de 8/8h, para pacientes com SNG ou

SNE

Tempo de tratamento – critérios de interrupção

O tratamento deve ser interrompido na evidência de síndrome

coronariana aguda relacionada à trombose aguda do stent,
caracterizada por infarto ou reinfarto. Deverá ser reintroduzido,
analisando-se o risco-benefício individual de cada paciente.

Benefícios esperados

Redução da incidência de sangramento intestinal alto nos

pacientes com doença isquêmica do coração.

Monitorização

Devido ao potencial efeito competitivo com clopidogrel, os

pacientes deverão ser monitorizados para eventos coronarianos
maiores, entre os quais síndrome coronariana aguda, morte de causa
cardiovascular e acidente vascular encefálico.

Consentimento informado
 Os pacientes devem ser informados sobre a adição de profilaxia
para sangramento digestivo alto na prescrição médica, seus
benefícios e eventuais riscos.

Referências bibliográficas

Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ, Clark CB,
Furberg CD, Johnson DA, Kahi CJ, Laine L, Mahaffey KW, Quigley EM,
Scheiman J, Sperling LS, Tomaselli GF. ACCF/ACG/AHA 2010 expert
consensus document on the concomitant use of proton pump
inhibitors and thienopyridines: a focused update of the
ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the
gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report
of the American College of Cardiology Foundation Task Force on
Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010;56:2051– 66.

Anexo 1- Padronização de Condutas para profilaxia de

sangramento digestivo em uso de anti-agregação plaquetária

Fatores de Risco para SGI

Maior • História de Sangramento Gastro-intestinal
Menor • Idade avançada (> 70 anos)
• Uso de concomitante de anticoagulante oral
• Uso de esteróides ou anti-inflamatórios não-
esteróides (AINEs), incluindo aspirina;
• Infecção por Helicobacter pylori
• História de úlcera péptica prévia
 • Pacientes sob ventilação mecânica
• Insuficiênicia renal crônica

Fatores de risco Conduta

1 Maior Omeprazol 40 mg
1 Menor Ranitidina 150 mg 2x ao dia
2 ou + Menores Omeprazol 20 mg
Sem fator de risco Sem profilaxia

Esquemas de administração

Omeprazol 20mg ou 40 mg VO em jejum

Omeprazol 40 mg IV em jejum – para pacientes com SNG ou

SNE

Ranitidina 150 mg VO 12/12h

Ranitidina 50 mg IV de 8/8h, para pacientes com SNG ou SNE

• Para pacientes em ventilação mecânica, como habitualmente

apresentam SNE, preconiza-se a realização de medicações EV,
de acordo com dose acima.