FORMULIR EKG ATAU ECG COURSE

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA (PERKI)

* Penyelenggara
Nama : PERKI Cabang Bali
Telepon / Fax : 0361 – 257518
Tanggal pelatihan ECG : 21– 22 Desember 2019
Tempat :
* Identitas Peserta
Nama sesuai ijazah : _________________________________________
Tempat/tgl lahir : _________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________
Kota : _________________________________________
Telepon / HP : _________________________________________
Tempat bekerja : _________________________________________
Alamat tempat Kerja : _________________________________________
Telepon : _________________________________________
Email : _________________________________________
* Pendidikan terakhir : (Ijazah Dokter Umum mohon disertakan)
Universitas : _________________________________________

Denpasar, ................................

(___________________________)

BIAYA : RP 1.500.000,-
Transfer:
Bank : BNI Cabang Renon  Catatan:
No. Rek : 0430601922 - Pembayaran paling lambat diterima
Nama Pemilik : PERKI CABANG BALI
tanggal 9 Desember 2019
Harap menyertakan bukti transfer
Email: kardiologibali@gmail.com - Tidak ada Refund
- Perubahan nama harus diinformasikan
sebelum 16 Desember 2019