IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 

Nama Kelompok :

1. Ni Wayan Eka Purwanti ( P07120018 129 )

2. Ni Luh Putu Velinia Wijayanti ( P07120018 130 )

POLITEKKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Tidak
lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada Dosen yang mengajar serta telah menugasi
dan memotivasi penulis untuk menyusun karya ilmiah (makalah) ini. Sehingga dapat
mempermudah dalam mepelajari metodologi keperawatan.
Dalam menyelesaikan makalah ini penulis dibantu dengan berbagai pihak-pihak, antara
lain:
1. Dosen Metodologi Keperawatan;
2. Teman-teman;
3. Keluarga; dll.
Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terimakasih. Jika ada kekurangan pada
makalah ini, bisa diberi saran dan dikritik.

Denpasar, 4 September 2018

Daftar Isi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut
sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,  teknik,  dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan
terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian,  diagnosis,  perencanaan,  pelaksanaan,  dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan
perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan
dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central
dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan
sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.
Sehingga,  dengan proses keperawatan,  rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan,  perawatan yang diberikan,  dan respons pasien.

1.2  Rumusan Masalah
a.       Apa yang dimaksud dengan implementasi ?
b.      Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?

1.3  Tujuan Penulisan
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan dan
mendokumentasikan implementasi keperawatan.

1.4  Manfaat Penulisan
1.4.1      Bagi penulis
Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat mengaktualisasikannya
pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga maupun masyarakat.
 1.4.2      Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi
keperawatan  berdasarkan teori.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

            Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
            Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et
al., 1995).

2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

2.2.1 Tahap I       : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang
diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
-        Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
-        Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
-        Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
-        Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
-        Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
-        Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan
2.2.2. Tahap II   : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a.    Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter
atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1).  Tindakan Diagnostik
a.    Wawancara dengan klien
b.    Observasidan pemeriksaan fisik
c.     Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
 2).  Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi,  dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk
mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan.
3).  Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan
kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4).  Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b.   Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya misalnya tenaga soaial,  ahli gizi,  fisioterapi dan dokter.
c.   Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies,  psikolog dan sebagainya.

2.2.3.   Tahap III    : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan
pada dokumentasi :
1) Sources-Oriented records,
2) Problem-Oriented records,
3) Computer-Assissted records.

2.3 Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:
1.  Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari
normal: mencakup ambulasi,  makan,  berpakaian,  menyikat gigi,  berhias.
2.    Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal
antara klien, keluarganya,  dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien
menerima perubahan yang akan terjadi,  yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional,  intelektual,  spiritual,  dan psikologis.
3.    Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur,  dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4.    Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.    Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.    Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7.    Mencapai tujuan perawatan.
8.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

 Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1.    Berdasarkan respons klien.
2.    Berdasarkan ilmu pengetahuan,  hasil penelitian keperawatan,  standar pelayanan
professional,  hukum dan kode etik keperawatan.
3.    Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4.    Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5.    Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6.    Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya  meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7.    Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8.    Dapat menjaga rasa aman,  harga diri dan melindungi klien.
9.    Memberikan pendidikan,  dukungan dan bantuan.
10.     Bersifat holistik.
11.     Kerjasama dengan profesi lain.
12.     Melakukan dokumentasi

Ø   Ada  tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan,  yaitu:

a.    Mempertahankan keamanan klien
Keamanan  merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena,  tindakan
yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional,  tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b.    Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat,  maka semakin efektif asuhan yang
akan diberikan.
c.    Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.

2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan

2.5.1 Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif,  juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.

2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1.    Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2.    Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3.    Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,  hasil : luka tampak bersih,  pus tidak ada,  tidak
berbau.
 4.    Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.

2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi

o   Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak
boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
o   Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o   Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan
o   Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan
(lupa)
o   Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
o   Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
o   Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien
o   Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan
o   Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan
o   Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan
o   Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata –
kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat digunakan
o   Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud
o   Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa yang
direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Ø  Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.    Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2.    Tanggal/jam
Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.    Tindakan
-        Tulislah nomor urut tindakan
-        Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
-        Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
-        Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi medis yang
lain dengan jelas
-        Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih
sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam
berapa porsi makanan diberikan
-        Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir
-        Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas
4.    Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :

1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
         Pasien lemah
         Membran mukosa kering dan pucat
         TTV:
•         TD: 170/110 mmHg
•         S: 36 °C
•         RR: 20 x/menit
•         N: 90 x/menit
2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
        Wajah tampak menyeringai
        Nyeri pada kepala
        Skala nyeri 5
3.      Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
DO:
        Bertanya mengenai pendidikan
        Informasi

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA                        : Ny “ K “
NO. REG.                   :
N TANGGAL/JA
NO.DX IMPLEMENTASI TTD
O M
1. 11 Mei 2015 1         memberikan posisi yang nyaman dan AL
(17.00) lingkungan yang tenang
        memantau respon pasien terhadap
 peningkatan dan memberikan pujian di
setiap perkembangan
        menganjurkan pasien tentang teknik
penghematan energi
        mengobservasi TTV
11 Mei 2015         memberikan penjelasan tentang
(19.00) penyebab nyeri pada pasien
        melakukan pengkajian pada skala
nyeri pasien
2. 2 AL
        mengukur tekanan darah, suhu tubuh,
nadi dan pernapasan
        memberikan obat anti nyeri
         Oral (ibu profen 2x1)
        memberitahukan pasien batas tekanan
darah normal
        mendorong pasien agar membuat
program olahraga
        menganjurkan makanan tinggi
kalsium dan minuman yang mengandung
11 Mei 2015
3. 3 kalori AL
(20.30)
        memberikan terapi pengobatan
Oral:
         Pamol 3x1
         Farmoten 3x1
         B1 3X1
         Ibu profen 2x1
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan.

3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.