SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali : ..............................................

Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ……………………………..
Agama : ……………………………..

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa :

Nama : ..............................................
Jenis kelamin : ……………………………..
Kelas : ..............................................
Hubungan Keluarga
dengan siswa : ……………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengijinkan/ tidak mengijinkan siswa/siswi yang tersebut diatas

untuk mengikuti proses belajar tatap muka di Kelas TP. 2020/2021
masa new normal. (coret yang tidakperlu)
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi tersebut diatas
untuk mentaati dan mematuhi protokol kesehatan dalam
pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas TP.
2020/2021 masa mew normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol
kesehatan yang telah ditetapkan.
4. siswa/siswi tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal
yang ditetapkan sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar
protokol yang telah ditetapkan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggungjawab yang penuh.

Yosowilangun, .....................2020
Yang membuat pernyataan

......................................