Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0090G0200120P000108

0090G0200120P000108
FKTP : drg.Danica Anastasia(0090G020)
Kabupaten / Kota :
KOTA PALEMBANG(0090)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSK GIGI DAN MULUT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ZULKAIRO Umur : 58 Tahun : 12-Nov-1961

No. Kartu BPJS : 0000023509866 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic apical periodontitis (K04.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 27 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Jan-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 07:30 - 12:00 DRG. DANICA ANASTASIA, Sp. KG

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Apr-2020