FORMAT ASKEP Gerontik
FORMAT ASKEP Gerontik
1. IDENTITAS KLIEN :
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal dipanti:
2. DATA KELUARGA :
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat : telp:
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG:
Keluhan utama:
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Obat-obatan:
4. AGE RELATED CHAGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)
FUNGSI FISOLOGIS
Kelelahan
Perubahan BB
Perubahan nafsu
makan
Masalah tidur
Kemampuan ADL
KETERANGAN
2. Integumen Ya Tidak
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmen
Memar
Pola penyembuhan
lesi
KETERANGAN
3. Hematopoctic Ya Tidak
Perdarahan
abnormal
Pembengkakan kel.
Limfe
Anemia
KETERANGAN
4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Pusing
KETERANGAN
5. Mata Ya Tidak
Perubahan
penglihatan
Pakai kacamata
Kekeringan mata
Nyeri
Gatal
Photobobia
Diplopia
Riwayat infeksi
KETERANGAN
6. Telinga Ya Tidak
Penurunan
pendengaran
Discharge
Tinitus
Vertigo
Riwayat infeksi
Kebiasaan
membersihkan
telinga
KETERANGAN
Rhinorrea
Discharge
Epistaksis
Obstruksi
Snoring
Alergi
Riwayat infeksi
KETERANGAN
8. Mulut, Ya Tidak
tenggorokan
Nyeri telan
Kesulitan menelan
Lesi
Perdarahan gusi
Caries
Perubahan rasa
Gigi palsu
Riwayat infeksi
KETERANGAN
9. Leher Ya tidak
Kekakuan
nyeri tekan
Massa
KETERANGAN
10. Pernafasan Ya tidak
Batuk
Nafas pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
KETERANGAN
Chest pain
Palpitasi
Dispnoe
Paroximal nocturnal
Orthopnea
Murmur
Edema
KETERANGAN
Disphagia
Nausea/vomiting
Hemateemisis
Perubahan nafsu
makan
Massa
Jaundice
Perubahan pola
BAB
Melena
Hemorroid
Pola BAB
KETERANGAN
Dysuria
Frekuensi
Hesitancy
Urgency
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nocturia
Inkontinensia
Nyeri berkemih
Pola BAK
KETERANGAN
Lesi
Discharge
Testiculer pain
Terticular massa
Perubahan gairah
sex
Impotensi
Reproduksi
(perempuan)
Lesi
Discharge
Postcoital bleeding
Nyeri pelvis
Prolap
Riwayat menstruasi
Aktivitas seksual
Pap smear
KETERANGAN
Nyeri sendi
Bengkak
Kaku sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah gaya
berjalan
Nyeri punggung
Pola latihan
Dampak ADL
KETERANGAN
Headache
Seizures
Syncope
Tic/tremor
Paralysis
Paresis
Masalah memori
KETERANGAN
Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Ketakutan
Insomnia
Kesulitan dalam
mengambil
keputusan
Kesulitan
konsentrasi
Mekanisme koping
Spritual:
Aktivitas ibadah:
Hambatan:
KETERANGAN:
6. LINGKUNGAN:
Kamar:
Kamar mandi:
Luar rumah:
1. Makan 5 10
8. Mengenakan pakaian 5 10
2. Aspek kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Tahun: hari:
Musim: bulan:
Tanggal:
Negara: panti:
Provinsi: wisma?
Kabupaten/kota:
1.
2.
klien menjawab:
5. lipat dua
6. Taruh dilantai
Total nilai 30
Interpretasi hasil:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:
3.Tes keseimbangan
Time Up Go Test
1.
2.
3.
Interpretasi hasil:
Interpretasi hasil:
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tdk Hasil
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari pada 1 0
anda
Jumlah
Interpretasi:
5. Status Nutrisi
Total score
Interpretasi:
0-2: good
Interpretasi:
4-6=disfungsi sedang
D. Kepala
E. Mata
F. Telinga
G. Hidung Sinus
Rhinorrea: kluarnya cairan dari hidung, cairan yang sering kali keluar
adalah cairan serebrospinal.
Discharge: sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan
tambahkan uraian mengenai warna sekret. Discharge ini dapat
mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi
Epistaksis: atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat
pecahnya pembuluh darah hiung. Kondisi ini apat mengindikasikan
trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
Obstruksi: sumbatan pada hidung karena benda asing, polip, sinusitis,
atau influenza, pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang
hidung.
Snoring: terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas
tersumbat pangkal lidah yang jatuh ke belakang
Alergi: adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi
antara antibodi/sel limfosit yang spesifik terhadap alergen yang masuk
(SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR RSU Dr. Soetomo, 1999).
Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis
makanan, debu atau benda lain, serta reaksi alergi yang ncul pada
pernafasan (hidung tersumbat, discharge, bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi: pada area hidung yang pernah dialami oleh klien
dalam kurun waktu 3bulan terkhir.
H. Mulut, Tenggorokan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai
lama dan jenis batuk, serta usaha ( pengobatan ) yang telah di lakukan
oleh lansia.
Nafas pendek : merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada
pernafasan.
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut
mengenai warna darah, lama batuk, serta waktu terjadi hemoptisis.
Wheezing : bunyi “ ngik “ nyeri pada saat ekspirasi, karena
penyempitan saluran nafas atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan
meningkatkan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala
episodik berulang berupa mengi (nafas bermunyi ngik-ngik) , sesak
nafas, dada terasa berat dan batuk –batuk terutama malam menjelang
dini hari.
K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih lanjut
pada kolom keterangan mengenai PQRST nyeri dada
Palpasi: perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung yang
kehilangan iramanya atau juga iramanya bertambah cepat tanpa sebab
dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan, tetapi biasanya
palpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (petch,
1995)
Dispnea: keluhan susah bernafas dengan disertai salah satu tanda
peningkatan usaha nafas (nafas cuping hidung, peningkatan frekuensi
nafas dan tarikan otot bantu nafas. Pada kolom keterangan jika
terdapat klien mengalami dispnea lengkapi dengan tanda/gejala
peningkatan usaha nafas, serta suara nafas klien.
Paroksimal nocturnal: pada malam hari klien mengeluh sesak nafas
Orthopnea: keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan
duduk dan berdiri. Seringkali mucul pada gagal jantung.
Murmur: suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada
saat auskultasi. Murmur dapat menjadi indikasi penyakit katup
jantung(national Heart Lung and Blood Institute, 20120
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada
klien gagal jantung kanan sering ditemui manifestasi edema tungkai.
Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang muncul adalah edema
paru dengan keluhan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan
letak edema yang dialami lansia.
L. Gastrointestinal:
Headache
Seiszures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik
kejang (lama, kapan, gambaran kejang)
Syncope: kehilangan kesadaran sementara dan disertai
kehilangan/ketidakmampuan untuk mengontrol postural tone (postur
tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglemia, hipotensi,
penurunan curah jantung da ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Tic/tremor: gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada
ekstremitas atau seluruh tubuh. Kondisi ini mengindikasikan penyakit
parkinson.
Paralysis: kelumpuhan, fungsi otot dan syaraf motorik/sensoris
menghilang pada bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom ketrangan
jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis: kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada
bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian
tubuhyang mengalami paresis
Masalah memori: tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda
kecil, atau peristiwa yang baru saja terjadi
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
Cemas: kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak
nyaman, tegang, gelisah dan bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan
tidak dapat dijelaskan.
Depresi: gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang
menetap dan kehilangan ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari
luar (Mayo Clinis Staff, 2014) ditandai dengan lansia menarik diri dari
kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap aktivitas, pemeriksaan
lebih lanjut menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale
Ketakutan
Insomnia
Kesulitan mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi:
Mekanisme koping: jelaskan mekanisme koping klien dalam menghadapi
masalah
Persepsi tentang kematian: jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk
menerima, mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa
kematian
Dampak pada ADL: jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada
kegiatan sehari
Spritual
Aktivitas ibadah: isi dengan penjelasan mengeani aktivitas ibadah
klien, dimana dan kapan dilakukan, serta apakah klien dapat
melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan agama
Hambatan: isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang
menghalangi klien untuk melakukan ibadah, meliputi hambatan
ketiadaan tempat, alat, dari diri klien sendiri, mial klien tidak
mengetahui/ lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN