Nama (Inisial) : Menderita Penyakit :

Umur :

Alamat : Lama Menderita :

Tgl Pendataan :

SILANGLAH ( X ) SALAH SATU JAWABAN DIBAWAH INI PADA TULISAN “YA” / “TIDAK”

1. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda menderita sakit kepala (Ya) (Tidak)
2. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda tidak nafsu makan (Ya) (Tidak)
3. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini sulit tidur (Ya) (Tidak)
4. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut (Ya) (Tidak)
5. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda merasa tegang,cemas, atau khawatir (Ya) (Tidak)
6. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar (Ya) (Tidak)
7. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda terganggu / buruk (Ya) (Tidak)
8. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini sulit untuk berfikir jernih (Ya) (Tidak)
9. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda tidak merasa bahagia (Ya) (Tidak)
10. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih sering (Ya) (Tidak)
11. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari – hari (Ya) (Tidak)
12. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini sulit mengambil keputusan (Ya) (Tidak)
13. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari – hari anda terganggu (Ya) (Tidak)
14. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak mampu melakukan hal – hal yang bermanfaat
dalam hidup (Ya) (Tidak)
15. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini kehilangan minat dalam berbagai hal (Ya) (Tidak)
16. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda tidak mrasa barharga (Ya) (Tidak)
17. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini punya pikiran unutuk mengakhiri hidup (Ya) (Tidak)
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang hari (Ya) (Tidak)
19. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa tidak enak diperut (Ya) (Tidak)

HASIL JAWABAN Ya :……

Tidak :…….